Asuhan Keperawatan Luka Bakar

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

A.    KONSEP DASAR MEDIK

1.   Pengertian

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) . ( Guyton, 1983 ).

Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

2.   Anatomi Fisiologi

Lapisan kulit manusia terdiri atas beberapa lapisan, yaitu :

Epidermis (Kutikula)

Epidermis merupakan lapisan terluar dari kulit, yang memiliki struktur tipis dengan ketebalan sekitar 0,07 mm terdiri atas beberapa lapisan, yaitu a) Stratum korneum yang disebut juga lapisan zat tanduk ; b) Stratum lusidum, yang berfungsi melakukan “pengecatan” terhadap kulit dan rambut ; c) Stratum granulosum, yang menghasilkan pigmen warna kulit, yang disebut melamin ; d) Stratum germinativum, sering dikatakan sebagai sel hidup karena lapisan ini merupakan lapisan yang aktif membelah.

Dermis

Jaringan dermis memiliki struktur yang lebih rumit daripada epidermis, yang terdiri atas banyak lapisan. Jaringan ini lebih tebal daripada epidermis yaitu sekitar 2,5 mm. Dermis dibentuk oleh serabut-serabut khusus yang membuatnya lentur, yang terdiri atas kolagen, yaitu suatu jenis protein yang membentuk sekitar 30% dari protein tubuh. Kolagen akan berangsur-angsur berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Itulah sebabnya seorang yang sudah tua tekstur kulitnya kasar dan keriput. Lapisan dermis terletak di bawah lapisan epidermis. Lapisan dermis terdiri atas beberapa bagian, yaitu Akar Rambut

Lapisan Sub Cutan
Merupakan lapisan dibawah dermis yang etrsusun dari sel koalgen dan lemak tebal untuk menyekat panas sehingga kita dapat beradaptasi dengan perubahan temperatur luar tubuh kita karena perubahan cuaca, selain itu juga lapisan subcutis dapat menyimpan cadangan nutrisi bagi kulit.

3.   Etiologi

1.   Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

a.   Gas

b.  Cairan

c.   Bahan padat (Solid)

2.   Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia

3.   Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

4.   Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

4. Fase Luka Bakar

a. Fase Akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

b. Fase sub akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1.   Proses inflamasi dan infeksi

2.   Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3.   Keadaan hipermetabolisme

c. Fase lanjut

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

5. Klasifikasi Luka Bakar

a.   Luka Bakar Tingkat I

Kedalaman : Ketebalan partial superfisial

Penyebab : Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Penampilan : Kering tidak ada gelembung, oedem minimal atau tidak ada, pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.

Warna : Bertambah merah.

Perasaan : Nyeri

b.  Luka Bakar Tingkat II

Kedalaman : Lebih dalam dari ketebalan partial, superfisial, dalam.

Penyebab : Kontak dengan bahan air atau bahan padat, jilatan api kepada pakaian, jilatan langsung kimiawi, sinar ultra violet.

Penampilan : Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar, pucat bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

Warna : Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.

Perasaan : Sangat nyeri

c.   Luka Bakar Tingkat III

Kedalaman : Ketebalan sepenuhnya

Penyebab : Kontak dengan bahan cair atau padat, nyala api, kimia, kontak dengan arus listrik.

Penampilan : Kering disertai kulit mengelupas, pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas, gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar, tidak pucat bila ditekan.

Warna : Putih, kering, hitam, coklat tua, hitam, merah.

Perasaan : Tidak sakit, sedikit sakit, rambut mudah lepas bila dicabut.

6. Penatalaksaan Medis

a. Nutrisi diberikan untuk menutupi kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen negatif pada fase katabolisme , yaitu : 2500 – 3000 kalori setiap hari dengan kadar protein tinggi

b.  Perawatan local dapat secara terbuka atau tertutup

c. Antibiotik topical diganti 1x sehari, didahului hidroterapi untuk mengangkat sisa – sisa krim antibiotik sebelumnya. Bila kondisi luka sangat kotor atau dijumpai krusta dan atau eksudat , pemberian dapat diulang sampai dengan 2 – 3 x sehari.

d. Rehabilitasi termasuk latihan pernafasan , pergerakan otot dan sendi

e. Usahakan tidak ada gangguan dalam penyembuhan , penyembuhan bisa dicapai secepatnya dengan :  Perawatan luka bakar dengan baik dan Penilaian segera daerah- daerah luka bakar dari 3 atau 2 dalam

f. Pertahankan fungsi sendi - sendi, latihan gerakan atau bidai dalam posisi baik

g.  Aturlah proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada kontraksi yang akan mengganggu fungsi dengan dipasang perban ½ menekan , bidai yang sesuai , elevasi

h.  Antibiotik spectrum luas untuk mencegah infeksi, infeksi dapat memperburuk derajat luka bakar dan mempersulit penyembuhan

i. Suplemen vitamin A 10.000 unit/minggu ; vit. C 500 mg dan sulfat ferrous 500 mg

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

Sirkulasi

Tanda : hipotensi (syok); penurunan nadi pada ekstremitas yang cedera (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

Integritas ego

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

Eliminasi

Tanda: haluaran urine menurun, warna mungkin hitam kemerahan, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus ; khususnya pada luka bakar

Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah

Neurosensori

Gejala: area batas; kesemutan.

Nyeri/kenyamanan

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

Pernafasan

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis;

Keamanan

Tanda:

Kulit umum: Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit halus; lepuh; ulkus; nekrosis atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik)

Pemeriksaan diagnostik:

1.   LED: mengkaji hemokonsentrasi

2.   Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

3.   Analisab Gas Darah (AGD) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada  cedera inhalasi asap.

4.   Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap

5.   Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar

2. Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik

Integritas kulit berhubungan dengan Trauma

3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien bebas dari infeksi. Kriteria Hasil : tidak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Intervensi :

·   Pantau keadaan luka setiap 8 jam dan Suhu setiap 4 jam.

 Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan

·   Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridement)

Rasional : Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi

·   Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Rasional : Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.

·   Beritahu dokter bila demam, bau busuk dari area luka bakar dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.

Rasional :

Mencegah terjadinya infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan

·   Gunakan linen tempat tidur yang bersih, skort , sarung tangan dan masker bila memberikan perawatan pada pasien

Rasional :

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi

Diagnosa Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan

Tujuan dan Kriteria Hasil : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: tidak terjadi nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

Intervensi :

·   Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan.

Rasional :

Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meminimalkan ketidaknyamanan.

·   Berikan analgesik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

Rasional :

Analgesik diperlukan untuk menghilangkan rasa nyeri

4.   Implementasi Keperawatan

Merupakan realisasi dari intervensi

5.   Evaluasi Keperawatan

DP I : Tidak terjadi infeksi

DP II : Nyeri berkurang