format pengkajian askep bayi baru lahir

KAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa yang mengkaji :                                                             NIM:

Unit                    :

Ruang/Kamar     :

Tgl. Masuk RS   :

 Tgl. Pengkajian       :

 Waktu Pengkajian   :

 Auto Amamnese     :

 Allo Amamnese      :

A.   IDENTIFIKASI

                   I.            BAYI

Nama Inisial                         : ....................................................................................

Tempat/jam lahir                  : ....................................................................................

Jenis kelamin                        : ....................................................................................

                II.            IBU

Nama Inisial                         : ....................................................................................

Tempat/Tgl.lahir (umur)       : ....................................................................................

Agama/suku                         : ....................................................................................

Warga Negara                      :         Indonesia                             Asing

Bahasa yang digunakan       :         Indonesia

                                                       Daerah ………………………….

                                                       Asing …………………………...

Pendidikan                           : ....................................................................................

Alamat rumah                      : ....................................................................................

             III.            AYAH

Nama Inisial                         : ....................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir (umur)     : ....................................................................................

Agama/suku                         : ....................................................................................

Warga Negara                      :        Indonesia                             Asing

Bahasa yang digunakan       :         Indonesia

                                                       Daerah ………………………….

                                                       Asing …………………………...

Pendidikan                           : ....................................................................................

Pekerjaan                              : ....................................................................................

Alamat rumah                      : ....................................................................................

             IV.            PENANGGUNG JAWAB

Nama                                    : ....................................................................................

Alamat                                 : ....................................................................................

Hubungan dengan klien       : ....................................................................................

B.   DATA MEDIK

                   I.                  Dikirim oleh                   :         VK          Dokter Praktek (namanya)          Lain-lain

                II.                  Diagnosa medik             :

Ø  Saat masuk               :

Ø  Saat Pengkajian        :

C.   RIWAYAT PERSALINAN

Jenis persalinan                             : .......................................................................................

Pertolongan persalinan                  : .......................................................................................

Usia kehamilan                              :        Post term               Aterm          

                                                               Preterm                  Imaturus

Anak ke                                         : ………… (Hidup : ………… Meninggal : ………… )

Lama persalinan                            : Kala I      : ………… jam/menit

                                                        Kala II     : ………… jam/menit

                                                        Kala III   : ………… jam/menit

Waktu Pecah Ketuban                  : ………… WIB

Warna air ketuban                         : .......................................................................................

Bayi lahir 30 detik                        :        Menangis            Tidak menangis

Resusitasi                                      :        Dilakukan            Tidak dilakukan

Inisiasi Menyusui Dini (IMD)       :        Dilakukan            Tidak dilakukan

                                                          Alasan : .......................................................................

APGAR SCORE

NO.	KRITERI	1 MENIT	5 MENIT	10 MENIT
1.	Appearance
2.	Pulse
3.	Grimace
4.	Activity
5.	Respiratory
TOTAL

D.   RIWAYAT KEHAMILAN

Antenatal Care                     :        Dokter …………  kali

                                                      Bidan   …………  kali

                                                      Tidak pernah              Lain-lain …………………………

Imunisasi TT                        : ................................................................................................

Tablet Fe                              : ................................................................................................

Keluhan

Trimester I                      : ................................................................................................

Trimester II                    : ................................................................................................

Trimester III                   : ................................................................................................

Kebiasaan waktu hamil

Makan                            : ................................................................................................

Minum                            : ................................................................................................

Obat-obatan                   : ................................................................................................

Jamu                               : ................................................................................................

Rokok                            : ................................................................................................

Penyulit Kehamilan        : ................................................................................................

E.   RIWAYAT KESEHATAN

                   I.            Penyakit yang diderita oleh ibu

TBC

Malaria

Hepatitis

Penyakit jantung

Ginjal

Astma

DM

Hipertensi

Gonorrhoe / GO

Syphilis

HIV/AIDS

Infeksi virus

Jiwa

Epilepsy

Kista

Lain-lain ……………………………………………………………………….

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi                            : ...........................................................................

Kapan / tahun                          : ...........................................................................

Dimana                                    : ...........................................................................

Yang mengoperasi/operator    : ...........................................................................

                II.            Penyakit yang diderita oleh ayah

TBC

Malaria

Hepatitis

Penyakit jantung

Ginjal

Astma

DM

Hipertensi

Gonorrhoe/GO

Syphilis

HIV/AIDS

Infeksi virus

Jiwa

Ephylepsi

Kista

Lain-lain ………………………………………………………………………….

             III.            Penyakit yang diderita oleh keluarga

TBC

Malaria

Hepatitis

Penyakit jantung

Ginjal

Astma

DM

Hipertensi

Gonnorhoe/GO

Syphilis

HIV/AIDS

Infeksi virus

Jiwa

Ephylepsi

Kista

                        Lain-lain …………………………………………………………………………

F.    RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya                          :        Menerima              Menolak

Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya    :        Menerima              Menolak

Hubungan ibu dengan suami & keluarga                                :        Kurang Baik          Baik 

                                                                                                         Tidak baik

Keluarga yang masih tinggal serumah :       Mertua                        Kakak kandung

                                                                      Orang tua sendiri       Lain-lain …………………

G.  RIWAYAT SOSIAL CULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

H.  NUTRISI

ASI, on demand   :        Ya          Tidak

Colostrums            :        Ya          Tidak, Alasan …………………………………………..

PASI                     :        Ya          Tidak

                              Alasan    : ................................................................................................

                              Jenis       : ................................................................................................

I.      ELEMINASI

Miksi               :         Belum                Sudah …………x/24 jam

Mekonium       :         Belum                Sudah …………x/24 jam

Konsistensi      : .....................................................................................................................

Warna              : .....................................................................................................................

J.     PEMERIKSAAN

                   I.            Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum    :        Baik             Lemah

TTV                       : Pernafasan : ………x/mnt    HR : ………x/mnt    Suhu : …...̊C

Aktivitas Bayi       :        Aktif           Merintih        Tidak menangis         Letargi

Kulit                      :        Normal        Cianosis        Mengelupas       Pucat        Keriput

Lanugo                  :        Ada              Tidak ada

Vernik Caseosa     :        Ada              Tidak ada

Tanda lahir            : ...................................................................................................

KEPALA

Kepala                   :        Bersih           Kotor           Lain-lain ………………………

Bentuk kepala       :        Normal         Caput suksedanium         Cephal haematoni

                                       Hydrocephal         Anencephal          Makrocephal 

                                       Mikrocephal

Sutura                    :        Normal         Molage/moulding        Melebar

MATA

Sclera                    :        Ikterik           Tidak ikterik

Conjungtiva          :        Anemis         Tidak anemis

Palpebra                :        Edema          Tidak Edema

Bentuk                  :        Normal         Menonjol         Cekung         Strabismus

                                       Nigtagmus

Perdarahan            :        Ada               Tidak Ada

Lain-lain                : ...................................................................................................

HIDUNG

Bentuk                           :       Simetris          Tidak Simetris

Nafas Cuping Hidung    :       Ada                 Tidak ada

MULUT

Bentuk                  :       Normal         Labio Skizis         Labio palate skizis

kebersihan             :       Bersih           Ada monilia

Luka pada bibir     :       Ada               Tidak ada

Lidah                     :       Kotor            Tidak kotor

Lain-lain                : ...................................................................................................

LEHER

Glandula thyroidea     :       Bengkak          Tidak Bengkak

Struma                         :       Ada                 Tidak ada

Torticolis                     :       Ada                 Tidak ada

DADA

Bentuk                  :       Normal         Funnel chest        Barrel chest

Retraksi                 :       Ada               Tidak ada

Clavikula               :       Normal          Abnormal,…………………..

Bunyi nafas           :       Vesikuler     Bronkovesikuler       Whezing        Ronkhi

Bunyi jantung       :       Normal         Rales         Mur-mur

Lain-lain                : ...................................................................................................

ABDOMEN

Bentuk                        :       Normal        Skapoid        Distensi        Omfalokel

Auskultasi abdomen   :       Tympany        Hypertimpany

Bising usus                  :       Tidak terdengar             Ada : …………x/mnt

Perkusi abdomen         :       Sonor         Pekak

Tali pusat                     :       Arteri : …………buah          Vena : …………buah

                                            Normal        Layu        Lain-lain……………………

PUNGGUNG

Bentuk                  :       Normal       Lordosis       Kiposis        Skoliosis

Spina bifida           :       Ada            Tidak ada

Meningocele          :       Ada            Tidak ada

Dimple                  :       Ada            Tidak ada

GENETALIA LAKI-LAKI

Penis                      :       Normal        Hipospadia         Epispadi       Hemaprodite

Scrotum                 :       Ada             Tidak ada            Gidrokel

                                      Lain-lain ..............................................................................

GENETALIA PEREMPUAN

Labia manora        :       Ada             Tidak ada

Labia minora         :       Ada             Tidak ada

Hymen                  :       Menonjol         Tidak menonjol

Hemaprodite         :       Ya               Tidak

Lain-lain                : ...................................................................................................

Anus                      :        Ada        Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan       :      Lengkap         Tidak lengkap................buah

Jumlah jari kaki           :      Lengkap         Tidak lengkap…………buah

Polidaktili                    :      Ada                Tidak ada

Paralisis                       :      Ada                Tidak ada

Fraktur                        :      Ada                Tidak ada

                II.            Pemeriksaan Antropometri

Berat badan                 :………… Gram

Panjang badan             : ………… Cm

Lingkar lengan atas     : ………… Cm

Lingkar dada               : ………… Cm

Lingkar perut              : ………… Cm

Ukuran kepala

CFO                      : ………… Cm

CMO                     : ………… Cm

DFO                      : ………… Cm

DMO                     : ………… Cm

             III.            Pemeriksaan Reflek

Refleks rooting           :       Ada          Tidak ada

Refleks sucking           :       Ada          Tidak ada

Refleks swallowing     :       Ada          Tidak ada

Refleks graps              :       Ada          Tidak ada

Refleks babinski          :       Ada          Tidak ada

             IV.            Pemeriksaan Profilaksis

Salf mata 1%               :       Diberi         Tidak diberi

Vitamin K                   :       Diberi         Tidak diberi

Imunisasi hepatitis      :       Diberi         Tidak diberi

                V.            Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium klinik

Darah : ....................................................................................................

Urine : .....................................................................................................

Feses : .....................................................................................................

Lain-lain : ................................................................................................

IDENTITAS BAYI

Sidik Telapak Kaki Kiri	Sidik Telapak Kaki Kanan
Sidik Ibu Jari Tangan Kiri Ibu	Sidik Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama Obat	Klasifikasi Obat	Dosis Umum	Dosis Pasien Yang Bersangkutan	Cara Pemberian Obat	Mekanisme kerja dan Fungsi obat	Kontraindikasi	Side Effect Obat

ANALISA DATA

NO.	DATA	POHON MASALAH	MASALAH KEPERAWATAN
1.	Do:
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : ...............................................................................................................................

Ruang/kamar : .............................................................................................................................

No.	Tanggal (waktu)	Diagnosa Keperawatan	Nama Jelas

RENCANA KEPERAWATAN

No.	Diagnosa Keperawatan	Hasil yang diharapkan	Rencana Tindakan	Rasionalisasi	Nama

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/umur : ...............................................................................................................................

Ruang/kamar : .............................................................................................................................

Tanggal	No. DP	Waktu	Pelaksanaan Keperawatan	Nama Jelas

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/umur : ...............................................................................................................................

Ruang/kamar : .............................................................................................................................

Tanggal (waktu)	Evaluasi (SOAP)	Nama