BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang Masalah
Bayi
Baru Lahir merupakan hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu
melalui jalan lahir normal atau dengan cara pembedahan. Pada umumnya kelahiran
bayi biasanya di ikuti oleh beberapa perubahan yang terjadi setelah kelahiran seperti perubahan
pernapasan, perubahan jantung dan sirkulasi, perubahan system
digestivus, perubahan system perkemihan dan berat badan.
Mengingat
tingginya angka kematian melahirkan, tingginya angka kesakitan
dan untuk
meningkatkan derajat kesehatan khususnya pada bayi baru lahir maka oleh Penulis
sangat tertarik mengambil kasus yang berjudul Asuhan Keperawatan Bayi
baru lahir pada
bayi Ny”L”
di Pavilyun Maria RS Charitas Palembang
B.
Ruang Lingkup Penulisan
Sehubungan
dengan keterbatasan yang ada pada penulis yaitu waktu, pengalaman dan
pengetahuan serta keterbatasan sumber yang ada, maka dalam penulisan makalah
ini, penulis membatasi ruang lingkup masalahnya pada Asuhan
Keperawatan Bayi Baru Lahir pada Bayi Ny
“L” yang dirawat di pavilyun Maria Kamar 4-1 Rumah Sakit Charitas Palembang pada tanggal 2 Maret sampai dengan 3 Maret 2009.
C.
Tujuan Penulisan
1.
Tujuan
Umum
|
2.
Tujuan
Khusus
a.
Agar
mahasiswa/i mampu melakukan pengkajian pada bayi baru lahir
b.
Agar
mahasiwa/i
mampu merumuskan diagnose keperawatan pada bayi baru lahir
c.
Agar
mahasiswa/i mampu menyusun rencana keperawatan pada bayi baru lahir
d.
Agar
mahasiswa/i mampu melakukan tindakan keperawatan pada bayi baru lahir
e.
Agar
mahasiswa/i mampu melaksanakan evaluasi terhadap tindakan yang sudah
direncanakan.
D.
Metode Penulisan
Metode
penulisan yang digunakan dalam penyusunan makalah ini adalah metode deskriptif
yaitu metode yang bersifat menggambarkan suatu keadaan secara objektif selama
mengamati pasien mulai dari pengumpulan data sampai melakukan evaluasi yang
disajikan dalam bentuk naratif.
Untuk
mendapatkan data yang diperlukan dalam makalah ini penulis menggunakan metode
pengumpulan data sebagai berikut:
1.
Wawancara
Wawancara dilakukan
secara langsung kepada klien dan orangtua klien sehingga mempermudah untuk
mengetahui permasalahan keperawatan klien
2.
Observasi
Dimana penulis secara
langsung mengamati klien mulai dari seluruh respon atau keadaan pasien termasuk
respon yang timbul selama diberikan asuhan keperwatan selama 2 hari
3.
Pemeriksaan
Fisik
Memeriksa langsung klien
yang sedang dirawat secara sistematis mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki
untuk mendapatkan
tanda dan gejala serta kelainan yang ada pada klien.
4.
Studi
Kepustakaan
Untuk menyelesaikan
Asuhan Keperawatan ini penulis menggunakan berbagai buku untuk mendapatkan
teori pasti sesuai referensi
5.
Studi
Dokumentasi
Kelengkapan data
diperoleh dari melihat dokumentasi rumah sakit,rekam medik, catatan penunjang juga
mendokumentasikan asuhan keperawatan yang sudah dilakukan.
E.
Sistematika Penulisan
Laporan
Asuhan Keperawatan ini terdiri dari 5 BAB dengan sistematika
penulisan sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
Meliputi Latar Belakang
Masalah,Ruang Lingkup Penulisan,Tujuan Penulisan,Metode Penulisan,dan
Sistematika Penulisan.
BAB II TINJAUAN
TEORI
Meliputi Konsep Dasar medis
terdiri dari definisi, anatomi fisiologi, patofisiologi,
etiologi,
manifestasi
klinik, komplikasi, pemeriksaan diagnostik,
penatalaksaan dan Konsep dasar
Keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnose keperawatan,
intervensi,
implementasi,
evaluasi,
discharge
planning dan patoflow diagram.
BAB III TINJAUAN
KASUS
Meliputi Pengkajian,
diagnosa keperawatan,
rencana
keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN
Meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan,
rencana
keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi.
BAB V PENUTUP
Meliputi Kesimpulan dan saran
DAFTAR PUSTAKA
BAB II
TINJAUAN TEORI
A.
KONSEP DASAR MEDIS
1.
Definisi
Neonatus
adalah bayi dari umur 4 minggu,lahir biasanya dengan cara gestasi 38-42 miggu
(Ilyas
Jumani,1994).
Bayi
Baru Lahir adalah seorang bayi yang dilahirkan setelah 37 minggu
(menstrual)kehamilan lengkap sampai 42 minggu kehamilan lengkap(260-294
hari)dianggap bayi cukup bulan oleh kebanyakan ahli (Gary Cuningham, 1995).
Neonatus
adalah hasil konsepsi yang baru keluar dari rahim seorang ibu melalui jalan
lahir normal atau dengan cara pembedahan (Laksman,1998).
Neonatus
adalah bayi baru lahir mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri
dari kehidupan intra uteri ke kehidpan ekstra uteri (Marlyn dongoes,1999).
Neonatus
adalah bayi baru lahir, bayi dalam 28 hari pertama kehidupannya (Broker,Cristine.2001).
2.
Anatomi Fisiologi
a.
Anatomi
 |
b.
Fisiologi
Neonatus
Adalah
ilmu yang mempelajari fungsi dan proses vital pada neonatus.di bawah ini akan
di uraikan beberapa fungsi dan proses vital pada neonatus
1)
Sistem
Pernapasan
Perkembangan system pulmoner, keadaan yang mempercepat
proses maturasi paru-paru
a)
Taksemia
b)
Hipertensi
c)
Diabetes
Berat
d)
Infeksi
e)
Ketuban
Pecah dini
f)
Insufisiensi
plasenta
Keadaan
diatas akan mengakibatkan stress berat pada janin,hal ini dapat menimbulkan
rangsangan untuk pematangan paru-paru.
2)
Jantung
dan Sirkulasi darah
Di dalam rahim darah yang kaya
oksigen dan nutrisi dari plasenta masuk ke dalam tubu janin melalui vena
umblikalis,sebagian besar masuk ke vena inferior melalui duktus venosus
arantii.
Ketika janin dilahirkan segera
setelah bayi menghirup udara dan menangis kuat. Dengan demikian paru-paru akan
mengembang,tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir ke paru-paru dengan
demikian duktus botali tidak berfungsi lagi,foramen ovale akan menutup.
Penutupan foramen oval terjadi
karena adanya pemotongan dan pengikatan tali pusat sebagai berikut:
a)
Sirkulasi
plasenta berhenti,aliran darah ke atrium kanan menurun, sehingga tekanan jantung
menurun, tekanan rendah di aorta hilang sehingga tekanan jantung kiri
meningkat.
b)
Asistensi
pada paru-paru dan aliran darah ke paru-paru meningkat, hal ini menyebabkan
tekanan ventrikel kiri meningkat.
3)
Saluran
Pencernaan
Pada
kehamilan 4 bulan pencernaan telah cukup terbentuk dan telah menelan air
ketuban dalam jumlah yang cukup banyak,absorbs air ketuban terjadi melalui
mukosa saluran pencernaan,janin minum air ketuban dapat di buktikan dengan
adanya mekonium.
4)
Hepar
Hepar
janin pada kehamilan empat bulan mempunyai peranan dalam metabolisme hidrat
arang,dan glikogen mulai di simpan didalam hepar,setelah bayi lahir simpanan
glikogen cepat terpakai,vitamin A dan B juga di simpan di dalam hepar.
5)
Metabolisme
Dibandingkan
dengan ukuran tubuhnya,luas permukaan tubuh neonatus lebih besar dari pada
orang dewasa,sehingga metabolism perkilogram berat janinnya lebih besar.
6)
Produksi
Panas
Pada
Neonatus apabila mengalami hipotermi bayi mengadakan penyesuaian suhu terutama
dengan cara NSR(Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan cara pembakaran
cadangan lemak (Lewat coklat)yang memberikan lebih banyak energy dari pada lemak
biasa.
7)
Kelenjar
Endokrin
Selama
dalam uterus,janin mendapatkan hormone dari ibunya. Pada kehamilan sepuluh
minggu, ketika tropin telah ditemukan dalam hipofisis janin,hormon
ini diperlukan untuk mempertahankan grandula suprarenalis janin. Pada neonates
kadang-kadang hormone dari ibunya masih berfungsi pengaruhnya dapat dilihat
missal pada bayi laki-laki atau perempuan adanya pembesaran kelenjar air susu
atau kadang-kadang adanya pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid
pada bayi perempuan.
8)
Keseimbangan
Air dan Fungsi Ginjal
Glomerulus
di ginjal mulai dibentuk pada janin pada umur 8 minggu,jumlah pada kehamilan 28
minggu diperkirakan 350.000 dan akhir kehamilan diperkirakan 820.000 ginjal
janin mulai berfungsi pada usia kehamilan 3 bulan.
9)
Susunan
Syaraf
Jika janin pada kehamilan 10 minggu di
lahirkan hidup maka dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan
spontan.
Gerakan
menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan 4 bulan sedangkan gerakan
menghisap terjadi pada kehamilan 6 bulan.
10)
Imunologi
Pada
system imunolgi terdapat beberapa jenis imunologi (suatu protein yang
mengandung zat antibody)diantaranya adalah imunoglobulingmma G(Ig G)
Pada
neonates hanya terdapat Ig G dibentuk banyak pada bulan ke 2 setelah bayi
dilahirkan. Ig G Pada janin berasal dari ibunya melalui plasenta.
3.
Patofisiologi
Segera
setelah lahir, BBL harus beradaptasi dari keadaan yang sangat tergantung
menjadi mandiri secara fisiologis. Banyak perubahan yang akan dialami oleh bayi
yang semula berada dalam lingkungan interna (dalam kandungan Ibu)yang hangat
dan segala kebutuhannya terpenuhi (O2 dan nutrisi) ke lingkungan eksterna
(diluar kandungan ibu) yang dingin dan segala kebutuhannya memerlukan bantuan
orang lain untuk memenuhinya.
Saat ini bayi tersebut harus mendapat oksigen melalui sistem sirkulasi pernafasannya sendiri yang baru, mendapatkan nutrisi oral untuk mempertahankan kadar gula yang cukup, mengatur suhu tubuh dan melawan setiap penyakit.
Saat ini bayi tersebut harus mendapat oksigen melalui sistem sirkulasi pernafasannya sendiri yang baru, mendapatkan nutrisi oral untuk mempertahankan kadar gula yang cukup, mengatur suhu tubuh dan melawan setiap penyakit.
Periode
adaptasi terhadap kehidupan di luar rahim disebut Periode Transisi. Periode ini
berlangsung hingga 1 bulan atau lebih setelah kelahiran untuk beberapa sistem
tubuh. Transisi yang paling nyata dan cepat terjadi adalah pada sistem
pernafasan dan sirkulasi, sistem termoregulasi, dan dalam kemampuan mengambil
serta menggunakan glukosa.
Perubahan
Sistem Pernafasan.
Dua
faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi :
a.
Hipoksia pada akhir persalinan dan
rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang merangsang pusat pernafasan di
otak.
b.
Tekanan terhadap rongga dada yang
terjadi karena kompresi paru-paru selama persalinan yang merangsang masuknya
udara kedalam paru-paru secara mekanis (Varney, 551-552).
Interaksi antara
sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan syaraf pusat menimbulkan
pernafasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang diperlukan untuk
kehidupan.
Upaya pernafasan pertama seorang bayi
berfungsi untuk :
a. Mengeluarkan cairan dalam paru-paru.
b. Mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama kali.
a. Mengeluarkan cairan dalam paru-paru.
b. Mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama kali.
Perubahan Dalam Sistem Peredaran Darah.
Setelah lahir darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan mengantarkannya ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim harus terjadi 2 perubahan besar :
a. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.
b. Penutupan ductus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta.
Setelah lahir darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan mengantarkannya ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung kehidupan luar rahim harus terjadi 2 perubahan besar :
a. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.
b. Penutupan ductus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta.
Oksigen
menyebabkan sistem pembuluh darah mengubah tekanan dengan cara mengurangi dan
meningkatkan resistensinya hingga mengubah aliran darah.
Dua peristiwa yang mengubah
tekanan dalam sistem pembuluh darah :
a.
Pada saat tali pusat dipotong.
Tekanan atrium kanan
menurun karena berkurangnya aliran darah ke atrium kanan. Hal ini menyebabkan
penurunan volume dan tekanan atrium kanan. Kedua hal ini membantu darah dengan
kandungan O2 sedikit mengalir ke paru-paru untuk oksigenasi ulang.
b. Pernafasan pertama menurunkan resistensi pembuluh darah paru-paru dan
meningkatkan tekanan atrium kanan. O2 pada pernafasan pertama menimbulkan
relaksasi dan terbukanya sistem pembuluh darah paru-paru.
Peningkatan sirkulasi ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kanan. Dengan peningkatan tekanan atrium kanan dan penurunan tekanan atrium kiri, foramen ovale secara fungsional akan menutup.
Peningkatan sirkulasi ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah dan tekanan pada atrium kanan. Dengan peningkatan tekanan atrium kanan dan penurunan tekanan atrium kiri, foramen ovale secara fungsional akan menutup.
Dengan pernafasan, kadar O2 dalam darah akan meningkat, mengakibatkan ductus arteriosus berkontriksi dan menutup. Vena umbilikus, ductus venosus dan arteri hipogastrika dari tali pusat menutup dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat diklem. Penutupan anatomi jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan.
Sistem pengaturan Suhu, Metabolisme Glukosa, gastrointestinal dan
Kekebalan Tubuh.
1)
Pengaturan Suhu
Suhu dingin lingkungan luar menyebabkan
air ketuban menguap melalui kulit sehingga mendinginkan darah bayi. Pembentukan
suhu tanpa menggigil merupakan usaha utama seorang bayi yang kedinginan untuk
mendapatkan kembali panas tubuhnya melalui penggunaan lemak coklat untuk
produksi panas.
Lemak coklat tidak diproduksi ulang
oleh bayi dan akan habis dalam waktu singkat dengan adanya stress dingin.
2)
Metabolisme glukosa
Untuk memfungsikan otak memerlukan
glukosa dalam jumlah tertentu. Pada BBL, glukosa darah akan turun dalam waktu
cepat (1-2 jam). BBL yang tidak dapat mencerna makanan dalam jumlah yang cukup
akan membuat glukosa dari glikogen dalam hal ini terjadi bila bayi mempunyai
persediaan glikogen cukup yang disimpan dalam hati.
3)
Perubahan Sistem
Gastrointestinal
Reflek
gumoh dan reflek batuk yang matang sudah terbentuk pada saat lahir. Sedangkan
sebelum lahir bayi sudah mulai menghisap dan menelan. Kemampuan menelan dan
mencerna makanan (selain susu) terbatas pada bayi.
Hubungan
antara esofagus bawah dan lambung masih belum sempurna yang berakibat gumoh.
Kapasitas lambung juga terbatas, kurang dari 30 cc dan bertambah secara lambat
sesuai pertumbuhan janin.
4)
Perubahan Sistem Kekebalan Tubuh
Sistem
imunitas BBL belum matang sehingga rentan terhadap infeksi. Kekebalan alami yang
dimiliki bayi diantaranya.
a) Perlindungan oleh kulit membran mukosa.
b) Fungsi jaringan saluran nafas.
c) Pembentukan koloni mikroba oleh kulit dan usus.
d) Perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung.
Kekebalan alami juga disediakan pada tingkat sel oleh sel darah yang membantu membunuh organisme asing.
Kekebalan alami juga disediakan pada tingkat sel oleh sel darah yang membantu membunuh organisme asing.
4.
Etiologi
a.
His(Kontraksi
otot rahim)
b.
Kontraksi
otot dinding perut
c.
Kontraksi
diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.
d.
Ketegangan
dan kontraksi ligamentum retundum.
5.
Manifestasi klinik
a.
Warna
kulit: seluruhnya merah
b.
Denyut
jantung: > 100 x/menit
c.
Pernapasan
: baik,menangis kuat.
d.
Otot
: gerak aktif,reflek baik
e.
Reaksi
terhadap rangsangan : menangis
6.
Komplikasi
a.
Sebore
b.
Ruam
c.
Moniliasis
d.
Ikterus
fisiologi
7.
Pemeriksaan Diagnostik
a.
Sel
Darah Putih 18000/mm, Neutropil meningkat sampai 23.000-24.000/mm hari pertama
setelah lahir (menurun bila ada sepsis)
b.
Hemoglobin
15-20g/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia)
c.
Hematokrit
43%-61% (peningkatan 65% atau lebih menandakan polisitemia,
penurunan
kadar gula menunjukan anemia/hemoraghi prenatal)
d.
Essai
Inhibisi guthriel tes untuk adanya metabolit
fenillalanin, menandakan fenil ketonuria
e.
Bilirubin
total 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan 8 mg/dl 1-2 hari dan 12 mg/dl pada
3-5 hari.
f.
Detrosik:Tetes
glukosa selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50
mg/dl,meningkat 60-70 mg/dl pada hari ke 3.
B.
Konsep
Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian
a.
Aktivitas
Status sadar mungkin 2-3
jam beberapa hari pertama. Bayi tampak semi-koma,saat tidur
dalam meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat (REM)
tidur
sehari rata-rata 20 jam.
b.
Sirkulasi
Rata-rata nadi apical 120-160
dpm (115 dpm pada 4-6 jam, meningkat sampai 120 dpm pada
12-24 jam setelah kelahiran)
Nadi perifer mungkin
melemah,murmur jantung sering ada selama periode transisi, TD berentang dari 60-80
mmHg (sistolik)/40-45 mmHg (diastolik)
Tali pusat diklem dengan aman
tanpa rembesan darah,menunjukan tanda-tanda pengeringan dalam 1-2 jam kelahiran
mengerut dan menghitam pada hari ke 2 atau ke 3.
c.
Eliminasi
Abdomen lunak tanpa
distensi,bising usus aktif pada beberapa jam setelah kelahiran.
Urin tidak
berwarna atau kuning pucat,dengan 6-10 popok basah per 24 jam.Pergerakan feses
mekonium dalam 24 sampai 48 jam kelahiran.
d.
Makanan
atau cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram.
Penurunan berat badan di awal 5%-10%
Mulut: saliva banyak,mutiara Epstein(kista epithelial)dan
lepuh cekung adalah normal palatum keras/margin gusi,gigi prekosius mungkin
ada.
e.
Neurosensori
Lingkar kepala 32-37 cm,fontanel
anterior dan posterior lunak dan datar, Kaput suksedaneum dan molding
mungkin ada Selama 3-4 hari, Mata dan kelopak mata mungkin edema, Strabismus dan fenomena
mata boneka sering ada.
Bagian telinga atas sejajar
dengan bagian dalam dan luar kantus mata(telinga tersusun rendah menunjukan
abnormalitas ginjal atau genetik)
Pemeriksaan neurologis
:
adanya
reflek moro,plantar,genggaman palmar dan babinski, respon reflex di
bilateral/sama (reflex moro unilateral menandakan fraktur klavikula atau
cedera pleksus brakialis),gerakan bergulung sementara mungkin terlihat.Tidak
adanya kegugupan,letargi,hipotonia dan parese.
f.
Pernapasan
T akipnea khususnya setelah
kelahiran sesaria atau presentasi bokong.
Pola pernapasan diafragmatik dan
abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen(inspirasi yang lambat
atau perubahan gerakan dada dan abdomen menunjukan distress
pernapasan)pernapasan dangkal atau cuping hidung ringan,ekspirasi sulit atau
retraksi interkostal.(ronki pada inspirasi atau ekspirasi dapat menandakan
aspirasi)
g.
Keamanan
Warna kulit:akrosianosis mungkin
ada,kemerahan atau area ekomotik dapat tampak di atas pipi atau di rahang bawah
atau area parietal sebagai akibat dari penggunaan forsep pada kelahiran
Sefalohematoma tampak sehari
setelah kelahiran
Ekstremitas:gerakan rentang
sendi normal kesegala arah,gerakan menunduk ringan atau rotasi medial dari ekstremitas
bawah,tonus otot baik.
h.
Seksualitas
Genitalia wanita
:
Labia
vagina agak kemerahan atau edema,tanda vagina/hymen dapat terlihat,
rabas
mukosa putih (smegma)atau rabas berdarah sedikit (pseudo menstruasi)
mungkin
ada.
Genitalia pria
:Testis
turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa
terjadi(lubang prepusium sempit, mencegah retraksi foreksim ke
glan)
2.
Diagnosa
Keperwatan
a.
Resiko
Tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan keterbatasan jumlah lemak
subkutan
b.
Resiko
tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan produksi mucus berlebihan
c.
Resiko
tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan laju metabolic
d.
Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan imunitas yang didapat.
e.
Resiko
tinggi cedera berhubungan dengan aspirasi
f.
Resiko
tinggi konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan cairan
3.
Rencana
Tindakan
a.
Resiko
Tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan keterbatasan jumlah lemak
subkutan
Hasil yang diharapkan:
-
Mempertahankan
suhu dalam batas normal
-
Bebas
dari tanda-tanda stress dingin atau hipotermi.
Intervensi
Keperawatan:
1)
Pertahankan
suhu lingkungan
Rasional : Dalam respon terhadap suhu lingkungan yang rendah,bayi cukup
bulan meningkatkan suhu tubuh dengan menangis atau meningkatkan aktivitas
motorik.
2)
Pantau
aksila bayi,kulit,suhu timpanik dan lingkungan sedikitnya setiap 30 -60 menit
selama periode stabilisasi.
Rasional : Stbilisasi suhu mungkin
tidak terjadi sampai 8-12 jam setelah lahir.kecepatan konsumsi oksigen dan
metabolism minimal bila suhu kulit dipertahankan diatas 36,5
OC.
3)
Kaji
frekuensi pernapasan:perhatikan takipnea(frekuensi lebih besar dari 60/menit)
Rasional : Bayi menjadi takipnea
dalam respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen yang dihubungkan dengan
stress dingin dan upaya mengeluarkan kelebihan karbondioksida untuk menurunkan
sidosis respiratorik.
4)
Tunda
mandi pertama sampai suhu tubuh stabil dan mencapai 36,5 OC.
Rasional : Membantu mencegah
kehilangan panas lanjut karena evaporasi.
5)
Memandikan
bayi dengan cepat supaya bayi tidak kedinginan,hanya membuka bagian tubuh dan
mengeringkannya dengan segera.jamin bahwa lingkungan bebas dari angin.
Rasional : Mengurangi kehilangan
panas melalui evaporasi dan konveksi.
6)
Pertahankan
termonetral lingkungan melalui penggunaan pengontrol automatic atau alat
pemanas yang dapat disesusaikan pada 37 OC
Rasinol : Mencegah ketidak
seimbangan panas atau kehilangan panas.
7)
Perhatikan
tanda-tanda sekunder stress dingin (misalnya peka rangsang,
pucat,
belang,
distress
pernapasan)
Rasional : Hipotermi meningkatkan
laju penggunaan oksigen dan glukosa,sering disertai dengan hipoglikemi dan
distress pernapasan.
b.
Resiko
tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan produksi mucus berlebihan
Hasil yang diharapkan :
Mempertahankan jalan napas paten dengan frekuensi pernapasan
dalam batas normal (30 dan 60 per menit)
Bebas dari tanda-tanda distress pernapasan
Intervensi Keperawatan:
1)
Perkirakan
usia gestasi dengan menggunakan criteria dubowitz.
Rasional : System surfaktan berkembang sesuai kemajuan gestasi.
2)
Perhatikan
factor resiko yang dapat memperberberat kelebihan cairan paru atau aspirasi
cairan amniotic.
Rasional : Kejadian ini memperberat ketidak mampuan bayi untuk
membersihkan jalan napas dari kelebihan cairan,mucus,dan materi yang
teraspirasi.
3)
Kaji
frekuensi dan upaya pernapasan
Rasional : Frekuensi pernapasan normal adalah 30-60/menit.
4)
Hisap
nasofaring sesuai kebutuhan perhatikan warna,jumlah,dan karakter mucus yang
dimuntahkan.
Rasional : Menjamin kebersihan jalan napas,yanga penting untuk
neonatus,yang baru bernapas melalui hidung dan mungkin tidak belajar untuk
membuka mulut.
5)
Posisikan
bayi miring dengan gulungan handuk untuk menyokong punggung.
Rasional : Memudahkan dranase mucus.
6)
Auskultasi
bunyi napas.
Rasional : Bunyi mapas harus sama secara bilateral.
7)
Observasi
dan catat tanda-tanda disters pernapasan (misal : ngorok,
pernapasan
cuping hidung dan takipnea)
Rasional : Tanda ini menunjukan mekanisme kompensasi pada hipoksia.
8)
Kaji
bayi terhadap adanya lokasi dan derajat sianosis dan hubungannya dengan
aktivitas.
Rasional : Sianosis perifer (akrosianosis)
dihubungkan
dengan ketidakstabilan vasomotor,hipotermia.
9)
Kolaborasi
dalam pemasangan oksigen
Rasional : Penurunan oksigen yang tidak dapat dihentikan meningkatkan
keadaan hipoksia.
c.
Resiko
tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan laju metabolic.
Hasil yang diharapkan:
Bebas dari tanda-tanda
hipoglikemi
Menunjukkan penurunan berat
badan sama dengan atau kurang dari 5%-10% berat badan lahir pada waktu pulang.
Intervensi Keperawatan:
1)
Tinjau
ulang riwayat pre natal ibi terhadap kemungkinana stressor yang berdampak pada
simpanan glukosa neonates.
Rasional : Bayi cukup bulan rentan pada hipoglikemi mengalami stress
kronis dalam uterus,terpajan pada kadar glukosa yang tinggi dalam uterus.
2)
Perhatikan
skor apgar,kondisi saat lahir,tipe sewaktu pemberian obat dan suhu
awal bayi.
Rasional : Stresor kelahiran dan
stress dini meningkatkan laju metabolism da dengan cepat menurunlkan simpanan
glukosa.
3)
Turunkan
stressor fisik,seperti stress dingin,pengerahan fisik.
Rasional : Hipotermi meningkatkan
konsumsi energy dan penggunaan simpanan lemak yang tidak dapat diperbaharui.
4)
Timbang
berat badan bayi
Rasional : Menetapkan kebutuhan
kalori dan cairan yang sesuai dengan berat dasar .
5)
Pantau bayi baru lahir terhadap
kebiruan,peningkatan kadar Hb/Ht (Hb lebih dari 20g/dl,Ht lebih dari 60%)
Rasional : SDM adalah consumer glukosa tertinggi, mencetuskan bayi
polisetimia terhadap hipoglikemia.
6)
Auskultasi
bising usus, perhatikan distensi abdomen, tangisan lemah,dan reflek menghisap.
Rasional : Menunjukkan neonatus lapar.
7)
Lakukan
pemberian makan oral awal dengan 5-15 ml air steril, kemudian dekstrosa dan
air, berlanjut untuk formula untuk bayi yang makan melalui lewat botol
Rasional : Mengkaji keefektifan
menghisap, menelan dan kepatenan esophagus.
8)
Pantau
warna, konsentrasi dan frekuensi berkemih.
Rasional : Kebutuhan cairan
direntang dari 140-160 ml/kg/24 jam, karena BBL secara proporsional mempunyai
cadangan cairan lebih sidikit dan kebutuhan cairan lebih besar dibandina dengan
orang dewasa.
9)
Observasi
bayi terhadap masalah pemberian makan (missal,regurgitasi berwarna empedu,
distensi abnormal, feses abnormal, produksi mucus berlebihan, tersedak atau
menolak makan)
Rasional : Masalah ini mengindikasi
obstruksi pada usus, fibrosi kista atau fistula trakeo
d.
Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan imunitas yang didapat.
Hasil
yang diharapkan :
Bebas
dari tanda-tanda infeksi
Menun
jukkan pemulihan tepat waktu pada potongan tali pusat, bebas dari drainase atau
eritema.
Intervensi
Keperawatan
1)
Ajarkan
teknik pencucian yang tepat sebelum memegang bayi kepada orang tua.
Rasional : Mencuci tangan yang benar adalah factor penting dalam
melindungi bayi baru lahir dari infeksi.
2)
Batasi
kontak dengan bayi dengan tepat
Rasional : Membantu mencegah
penyebaran infeksi ke bayi baru lahir.
3)
Inspeksi
kulit setiap hari terhadap ruam atau kerusakan integritas kulit, gunakan sabun
lembut dan lap kulit dengan perlahan untuk mengeringkan setelah mandi dan
hindari menggosok secara berlebihan.
Rasional : Kulit adalah barier
imunitas non spesifik yang mencegah invasi pathogen.
4)
Gunakan
krim eucerim pada area kulit yang kering khususnya pergelangan kaki dan tangan.
Rasional : Mencegah kulit robek dan
rusak khususnyan pada bayi dengan kulit kering karena penurunan berat badab
berlebihan atau pemajanan lama pada fototerapi.
5)
Anjurkan
menyusui dini bila tepat.
Rasional : Kolostrum dan asi
mengandung sekretorius IgA dalam jumlah tinggi dan memberikan imunitas dalam
bentuk pasif.
6)
Kaji
tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat setiap hari dari adanya
kemerahan, bau dan rabas.
Rasional : Peningkatan pengeringan
dan pemulihan, meningkatkan mikrosis dan pengelupasan normal serta
menghilangkan media lembab untuk pertumbuhan bakteri.
7)
Kolaborasi
dengan tim medis yang lain dalam pemeriksaan laboratorium (jumlah sel darah
putih, kadar serum, IgE, IgM dan IgA.
Rasional : Peningkatan sel darah
putih menunjukkan infeksi, peningkatan IgM sebagai respon organism infeksius
dalam uterus.
e.
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan
aspirasi
Hasil yang diharapkan:
Bebas dari cedera atau aspirasi.
Menunjukkan kadar bilirubin dibawah 18mg/dm
Intervensi Keperawatan
1)
Observasi
pengkajian abnormal pada bayi baru lahir (perhatikan krepitasi, gangguan
klavikula, reflek moro abnormal, depresi tengkorak atau tidak ada gerakan
ektremitas.
Rasional : Membantu menditeksi
cedera kelahiran seperti fraktur klavikula, tengkorak atau ekstremitas.
2)
Posisikan
bayi baru baru lahhir pada abdomen atau miring dengan gulungan selimut
dipunggung. Pantau bayi terhadap kesulitan dalam menghadapi mucus.
Rasional : Membantu mencegah
aspirasi
3)
Jangan
pernah meninggalkan bayi tiadk diperhatikan didalam ruangan atau pada tempat datar yang tidak ada
penghalang.
Rasioanal : Menurunkan resiko cedera
karena regurgitasi yang tidak terdeteksi atau jatuh.
4)
Kaji
tanda icterik, perhatikan kadar bilirubin direk dan indirek.
Rasional : Peningkatan icterik,
menandakan inkompabilitas Rh atau ABO atau ikterik karena asi dengan
kemungkinan hasil kernikterus bila kondisi tidak diatasi.
f.
Resiko
tinggi konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan cairan
Hasil yang diharapkan:
Mengeluarkan feses mekonium
dalam 48jam setelah kelahiran.
Intervensi Keperawatan:
1)
Auskutasi
bising usus
Rasional : Masuknya uadara kesaluran GI secara normal merangsang
awitan bising usus dalam 1-2jam setelah kelahiran.
2)
Pantau
frekuensi dan jumlah/lamanya pemberian makan, frekuensi berkemih, turgor kulit
dan status fontanel serta berat badan.
Rasional : Ketidakadekuatan masukan
oral seperti dibuktikan oleh penurunan haluaran urin, perubahan turgor kulit,
fontanel cekung, dan penurunan berat bada berlebihan dapat menimbullkan
konstipasi.
3)
Catat
frekuensi, warna, konsistensi dan bau feses.
Rasional : Jumlah, konsistensi dan
warna feses bervariasi tergantung pada pencernaan ASI atau formula.
4)
Perhatikan
penyimpangan siklus feses normal.
Rasional : Mekonium kental dan
seperti dempul menunjukkan mekonium ileus atau kemungkinan fibrosis kista,
infeksi atau gastroenteritis.
5)
Kaji
abdomen terhadap distensi konstan atau intermiten.
Rasional : Distensi abdomen dan
muntah menetap menunjukkan obstruksi.
6)
Observasi
adanya gangguan motilitas yang dihubungkan dengan konstipasi, muntah dan
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Rasiuonal : Tanda-tanda ini
menandakan penyakit hisprung.
7)
Perhatikan
kelompok tanda-tanda GI seperti distensi abdomen, nyeri tekan, pemberian makan
buruk, muntah, adanya darah dalam feses.
Rasional : Tanda-tanda ini
menandakan nekrosis enterokolitis.
4.
Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan
tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang telah ditetapkan dalam
perencanaan keperawatan. Pada klien dengan bayi baru lahir idealnya harus
diletakkan didalam incubator untuk mengurangi hipotermi pada bayi baru lahir
dan merawat tali pusat dengan steril menggunakan betadine. Bila tidak
mendapatkan perawatan bayi baru lahir dapat menyebabkan terjadinya hipotermi
dan infeksi bahkan sampai sepsis.
5.
Evaluasi
Hal-hal
yang perlu di evaluasi :
-
Tidak terjadi hipotermi
-
Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
-
Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
-
Tidak terjadi infeksi
6.
Discharge Planning
a. Anjurkan orangtua
bayi/ibu
untuk memberikan ASI eksklusif
b. Anjurkan cara memandikan
dan merawat tali pusat bayi
c. Berikan penjelasan
tentang pentingnya ASI terhadap bayi
d. Berikan penjelasan
tentang control kesehatan baik untuk ibunya atau bayi
e. Anjurkan pada orang
tua/ibunya bayi pentingnya imunisasi bayi.
BAB III
TINJAUAN KASUS KEPERAWATAN
Nama
Mahasiswa yang mengkaji : Eko
Program
Studi :
DIII Keperawatan
Unit :
Kebidanan
Ruang
/ Kamar :
Pav. Maria /4-1
Tanggal
Masuk RS : 02 maret 2009
Tanggal
Pengkajian : 02 maret 2009
Allo
Anamnese : Ibu Pasien
A.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS
a.
Bayi
Nama Initial : By. Ny.“L”
Tempat/Tgl
Lahir (umur) : Palembang/02
Maret 2009/ 04.35 WIB
Jenis Kelamin :
Laki-laki
b.
Ibu
Nama Initial : Ny. “L”
Tempat/Tgl Lahir (umur) : Palembang / 29 Tahun
Agama / Suku : Islam / Melayu
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : þ Indonesia
þ Daerah Palembang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
|
c.
Ayah
Nama Initial : Tn. “Y”
Tempat/Tgl Lahir (umur) : Palembang / 29 Tahun
Agama / Suku : Islam / Melayu
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : þ Indonesia
þ Daerah Palembang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl.
Yus marzuki palembang
d.
Penanggung Jawab
Nama Initial
|
:
|
Tn. “Y”
|
Alamat
|
:
|
Jl. yus marzuki Palembang
|
Hubungan dengan keluarga
|
:
|
Ayah Klien
|
2. DATA MEDIK
a.
Dikirim oleh : VK
b.
Diagnosa Medik :
1)
Saat Masuk : Bayi Baru Lahir
2)
Saat Pengkajian : Bayi Baru Lahir
3. RIWAYAT
KELAHIRAN
a.
Riwayat
Hamil
1) Gangguan Kehamilan
a)
Perdarahan : Tidak
ada
b)
Pre
Eklampsia : Tidak ada
c)
Eklampsia : Tidak ada
d) Penyakit Kelamin : Tidak ada
e)
Lain-lain : Tidak ditemukan
2)
Kebiasaan
Waktu Hamil
a)
Makanan : Pasien mengatakan sering makan buah-buahan,makanan ringan dan
minum susu.
b)
Obat-obatan : Pasien
mengatakan mengkonsumsi vitamin dan zat besi
c)
Merokok : Pasien mengatakan tidak merokok
d) Lain-lain : Tidak ada
b.
Riwayat
Kesehatan Sekarang
1)
Usia
Kehamilan : 36 minggu
2)
Jenis
Persalinan : Normal/spontan
3)
Ditolong
Oleh : Bidan
4)
Lama
Persalinan :
Kala I : 8 Jam
Kala II : 5 menit
5)
Ketuban
Pecah : Spontan
6)
Warna : hijau, bau amis
7)
Komplikasi
Persalinan
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
8)
Keadaan
Bayi Waktu Lahir
a)
Nilai
APGAR
Kriteria
|
0-1 Menit
|
5 Menit
|
Apperance (warna kulit)
|
0
|
1
|
Pulse (denyut nadi)
|
2
|
2
|
Grimace (reaksi terhadap rangsangan)
|
2
|
2
|
Activity (Tonus otot)
|
2
|
2
|
Respiratory (Usaha nafas)
|
2
|
2
|
Jumlah
|
8
|
9
|
b)
Resusitasi
-
Penghisapan
lendir : þ ya ¨ Tidak, Rangsangan þ ya ¨ Tidak
-
Ambubag : ¨ ya þ Tidak
-
Massage
jantung : ¨ ya þ Tidak
-
Intubasi
Endotracheal : ¨ ya þ Tidak
-
Pemakaian
Oksigen : ¨ ya þ Tidak
-
Terapi : Inkubator, Vit. K, Terramycin
-
Keterangan : Mengurangi Hipotermi pada
Bayi baru lahir, mencegah terjadinya perdarahan (profilaxis)
4.
PEMERIKSAAN
a.
Pemeriksaan
Umum
1)
Keadaan
sakit : Pasien tidak tampak sakit
karena pasien aktif dan pasien diletakkan di dalam inkubator
2)
Tanda-tanda
Vital
a)
Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
b)
Suhu : 36,2 0C per rectal
c)
Denyut Nadi : Frekuensi 120 x/mnt
d)
Pernafasan : Frekuensi 44 x / menit,
irama teratur dan pernafasan jenis dada.
3)
Pengukuran
Berat badan : 3300
gr
Lingkar
Kepala : 34 cm
Lingkar
Dada : 34
cm
Lingkar
Lengan : 12 cm
Panjang
Badan : 50cm
Kesimpulan
: Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi (normal)
b.
Pemeriksaan
Fisik
1)
Kepala
Bentuk : Simetris
Fontanel (Ubun-ubun) : Ada (anterior dan
posterior lunak dan datar belum merapat)
Molding : Ada
Caput
Succedaneum : ¨ Ada
þ Tidak Ada
Cephal
Haematoma : ¨ Ada
þ Tidak Ada
Wajah
(inspeksi) : Simetris, raut wajah tampak
sesuai,bayi tampak normal
2) Mata
Conjungtiva : ¨ Merah þ Tidak (anemis)
Sclera : ¨ Icterus þ Tidak
Bola Mata : þ Normal ¨ Juling
Gerakan Bola Mata : Dapat bergerak
ke segala arah, dapat fokus sebentar
3)
Telinga
Bentuk : Simetris
Posisi : Letak sesuai, garis sepanjang kantus luar
dan kantus dalam mata mengenai garis atas telinga.
Lubang : þ Ada ¨ Tidak
Ada
4)
Hidung
Bentuk : Simetris, tidak ada sekret
Kelainan
lain-lain : Tidak ditemukan
5)
Mulut
Reflek menghisap : Kuat, bayi menoleh ke arah stimulus membuka
mulutnya, memasukkan jari/ putting dan menghisap.
Bibir : Normal
6)
Leher : Simetris, bebas bergerak dari satu sisi ke
sisi lain dan bebas melakukan dan fleksi, tidak dapat menggerakkan dagu sampai
melampaui bahu.
7)
Dada : þ Simetris ¨ Tidak Simetris
8)
Abdomen :
Bentuk : Simetris,bulat menonjol karena otot- otot
belum berkembang sempurna
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak distensi.
Kelainan lain-lain : Tidak ditemukan
9)
Tali Pusat : þ Normal ¨ Besar dan rapuh
Kelainan
lain-lain : tidak ditemukan
10)
Punggung :
Posisi : Simetris
Tulang Punggung lurus dan mudah fleksi
Fleksibilitas
tulang punggung : Baik, bayi dapat mengangkat dan menahan kepala sebentar saat
tengkurap.
Kelainan
lain-lain : Tidak ditemukan
11)
Ekstermitas
Atas
(Inpeksi)
a)
Refleks
Morrow : Abduksi dan ekstensi simetris lengan, jari mengembang seperti
kipas, lengan teraduksi dalam gerakan memeluk dan kembali dalam posisi fleksi
dan gerakan rileks.
b)
Refleks
Menggenggam : Jari menggenggam kuat jari pemeriksa
c)
Kelainan
lain-lain : Tidak ditemukan
Bawah (Inspeksi)
a) Refleks berjalan : Bayi
melakukan gerakan seperti kaki bergantian fleksi dan ekstensi.
b) Kelainan lain-lain : Tidak ditemukan
12)
Genetalia
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Kelainan
lain-lain : Tidak ditemukan
13) Anus : þ Lubang ¨ Tidak ada
Kelainan
lain-lain : Tidak ditemukan
Tanda tangan Pembimbing Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji
DAFTAR OBAT
Neo K
Nama Obat : Neo- K
Klasifikasi Obat : Vitamin
Dosis umum : 1 mg
Dosis pasien yang bersangkutan : 1 mg
Cara pemberian obat : IM
Mekanisme kerja dan
fungsi obat : Untuk pertumbuhan tulang dan pembentukan
dalam pembekuan darah.
Kontraindikasi : Tidak ada
Side Effect : Tidak ada
Terramycin
Nama Obat : Terramycin
Klasifikasi Obat : Antibiotik
Dosis umum : 125 mg
Dosis pasien yang bersangkutan : 5 mg
Cara pemberian obat : Salep
Mekanisme kerja dan
fungsi obat : Untuk mencegah kebutaan, xeropthalmia
Kontraindikasi : Tidak ada
Side Effect : Tidak ada
11. ANALISIS DATA
Nama/Umur : By. Ny. ‘L’ / 02 Maret 2009
Ruang / Kamar : kamar bayi pav. Maria / 4-1
Tabel 3-1 :
Analisa Data :
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
1.
|
Data Obyektif
-
Pasien
tampak menggigil
-
Pasien
tampak menangis
-
Kulit
teraba dingin
-
TTV
Pasien :
S : 36,2 OC
N : 120 x/mnt
P : 44
x/mnt
-
Pasien
tampak di bedong dan diletakkan di dalam incubator
|
Proses Adaptasi dengan lingkungan luar rahim
|
Resti Hipotermi
|
2.
|
Data Obyektif
-
Tampak
luka bekas pemotongan tali pusat.
-
Luka
tampak basah
-
Luka
bekas pemotongan tali pusat tampak dibungkus dengan kasa Alkafil
-
Kulit
pasien tampak berkelupas
-
Area
kulit pada dasar tali pusat tidak ada kemerahan, bau atau rabas
-
TTV
Pasien :
S : 36,2 OC
N : 120 x/mnt
P : 44
x/mnt
|
Ketidakadekuatan imunitas yang didapat
|
Resti Infeksi
|
B. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nama/Umur : By. Ny. ‘L’ / 02 Maret 2009
Ruang / Kamar : kamar bayi pav. maria / 4-1
No
|
Tanggal
/ Waktu
|
Diagnosa keperawatan
|
Nama
|
1
2
|
02-3-2009
09.00 Wib
02-3-2009
09.00 Wib
|
Resti Hipotermi berhubungan dengan proses
adaptasi dengan lingkungan luar rahim yang ditandai dengan :
DS :
DO :
Data Obyektif
-
Pasien
tampak menggigil
-
Pasien
tampak menangis
-
Kulit
teraba dingin
-
TTV
Pasien :
S : 36,2 OC
N : 120 x/mnt
P : 44
x/mnt
-
Pasien
tampak di bedong dan diletakkan di dalam inkubator
Resti Infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan imunitas yang di dapat ditandai dengan :
DS :
DO :
-
Tampak
luka bekas pemotongan tali pusat
-
Luka
tampak basah
-
Luka
bekas pemotongan tali pusat, tampak diberi betadin dan dibungkus dengan kassa
-
Kulit
pasien tampak berkelupas
-
Area
kulit pada dasar tali pusat tidak ada kemerahan, bau atau rabas
-
TTV
Pasien :
S : 36,2 OC
N : 120 x/mnt P :
44 x/mnt
|
eko
eko
|
C.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama/Umur : By. Ny. ‘L’ / 02 Maret 2009
Ruang / Kamar : Kamar bayi pav. maria / 4-1
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Hasil Yang diharapkan
|
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
Nama
|
1.
|
Resti Hipotermi berhubungan dengan proses
adaptasi dengan lingkungan luar rahim yang ditandai dengan :
DS :
DO :
Data Obyektif
-
Pasien
tampak menggigil
-
Pasien
tampak menangis
-
Kulit
teraba dingin
-
TTV Pasien
:
S : 36,2 OC
N : 120 x/mnt
P : 44
x/mnt
-
Pasien
tampak di bedong dan diletakkan di dalam inkubator
|
Tujuan jangka panjang
- Suhu tubuh pasien dalam batas normal.
Tujuan jangka pendek dalam waktu
3x60 menit pasien :
-
Dapat
beradaptasi dengan lingkungan luar rahim tidak menggigil.
-
Pasien
tidak gelisah
-
Kulit
teraba hangat
-
TTV
pasien dalam batas normal :
S : 36,5 - 37 OC
N : 110-130
x/mnt
P : 30-45
x/mnt
|
1.
Pertahankan
suhu lingkungan
2.
Pantau
suhu bayu sedikitnya setiap 30 – 60 menit selam periode stabilitas.
3.
Kaji
frekuensi pernapasan : perhatikan takipnea
4.
Tunda
mandi pertama sampai suhu tubuh stabil dan mencapai 36,5 OC
5.
Mandikan
bayi dengan cepat untuk menjaga supaya bayi tidak kedinginan dan
mengeringkannya dengan segera.
6.
Perhatikan
tanda-tanda sekunder sters dingin (misal : peka rangsang, pucat, tremor,
kulit dingin.
7.
Petahankan
termonetral lingkungan melalui penggunaan pengontrol automatik atau alat
pemanas yang disesuaikan pada 37 OC
8.
Libatkan
keluarga jika bayi kedinginan dekapkan erat bayi ke tubuh ibu kemudian
keduanya diselimuti.
|
1.
Dalam
respon terhadap suhu lingkungan yang
rendah, bayi cukup bulan meningkatkan suhu tubuh.
2.
Stabilitassuhu
mungkin tidak terjadi sampai 8 – 12 jam setelah lahir.
3.
Bayu
menjadi takipnea dalam respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen yang
dihubungkan dengan stress dingin
4.
Membantu
mencegah kehilangan panas lanjut karena evaporasi
5.
Mengurangi
kemungkinan khilangan panas melalui eksplorasi dan koveksi
6.
Hipotermi
meningkatkan lagu penggunaan oksigen dan glukosa
7.
Mencegah
ketidak seimbangan panas atau kehilangan panas.
8.
Mencegah
hipotermi terhadap bayi baru lahir.
|
Pipin
|
Nama/Umur : By. Ny. ‘L’ / 02 Maret 2009
Ruang / Kamar : Kamar bayi pav. maria / 4-1
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Hasil Yang diharapkan
|
Rencana Tindakan
|
Rasionalisasi
|
Nama
|
2.
|
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan
imunitas yang didapat
DS :
DO :
-
Tampak
luka bekas pemotongan tali pusat
-
Luka
tampak basah
-
Luka
bekas pemotongan tali pusat, tampak diberi betadin dan dibungkus dengan kassa
-
Kulit
pasien tampak berkelupas
-
Area
kulit pada dasar tali pusat tidak ada kemerahan, bau atau rabas
-
TTV
Pasien :
S :
36,2 OC
N : 120 x/mnt
P
: 44 x/mnt
|
Tujuan jangka panjang
- Infeksi tidak terjadi .
Tujuan jangka pendek dalam waktu
3x24
Jam :
-
Luka
bersih dan kering
-
Tali
pusat mengering dan terjadi pemulihan
-
TTV
pasien dalam batas normal :
S : 36,5 - 37 OC
N : 110-130
x/mnt
P :
30-45 x/mnt
-
Area
kulit pada dasar tali pusat tidak ada kemerahan, bau dan rabas.
|
1.
Cuci
tangan sebelum memegang bayi dan setelah menggunakan toilet untuk BAK dan BAB
2.
Juga
tali pusat bayi dalam keadaan bersih selalu dan letakkan popok di bawah tali
pusat.
3.
Observasi
tanda-tanda vital pasien.
4.
Tali
pusat ditutup dan diolesi dengan zat warna tiple / alkohol 70% / betadin.
5.
Berikan
ASI eksklusif
6.
Kaji
tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat setiap hari dari adanya
kemerahan bau atau rabas
|
1.
Mengurangi
media per-tumbuhan mikroorganisme
2.
Kemungkinan
terjadinya infeksi ditingkatkan dengan jumlah bermakna merupakan jalan masuk
potensial untuk organisme infeksius seperti pembuluh darah tali pusat.
3.
Mengetahui
keadaan umum pasien
4.
Mencegah
terjadinya transmisi mikroorganisme.
5.
Kolostrum
dan ASI mengandung sekretorius lgA dalam jumlah tinggi yang memberi imunitas pasif.
6.
Meningkatkan
pengeringan, pemulihan dan menghilangkan media lembab untuk pertumbuhan
bakteri.
|
Pipin
|
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/Umur : By. Ny. ‘L’ / 02 Maret 2009
Ruang / Kamar : Kamar bayi pav. Maria / 4-1
TGL
|
DP
|
WAKTU
|
Pelaksanaan Keperawatan
|
Nama Jelas
|
02/03
2009
|
I
|
07.00
07.15
08.00
08.30
09.00
10.00
11.00
12.30
|
Mengobservasi keadaan umum bayi (bayi tampak
sadar penuh, bayi tampak menangis kuat,)
Memandikan bayi (bayi di mandikan, kemudian
di bedong, dan diletakkan di tempat tidur masing – masing)
Mempertahankan suhu lingkungan (pasien tampak
menggigil pasien tampak menangis, kulit teraba dingin)
Mengkaji Tanda-tanda Vital pasien.
(S : 36,2 OC N : 120 x/mnt, P : 44
x/mnt)
Memberi bayi minum susu ( bayi tampak
menghabiskan susu 80 cc)
Membagikan bayi kepada ibunya (bayi tampak
berada di samping ibunya minum ASI tampak daya isap kuat)
Melibatkan keluarga, saat bayi kedinginan
dekapkan pada ibunya kemudian keduanya selimuti. (Bayi diberi ASI eksklusif
oleh ibu, daya isap pasien kuat).
Melakukan evaluasi pada pasien.
(Kulit pasien teraba hangat, pasien tidak
lagi diletakkan di dalam inkubator tapi diletakkan di dalam boks bayi, pasien
tampak nyaman dan istirahat di tempat tidur.
|
eko |
TGL
|
DP
|
WAKTU
|
Pelaksanaan Keperawatan
|
Nama Jelas
|
02/03
2009
03/03
2009
|
II.
II
|
07.00
08.15
08.20
08.15
10.00
12.30
07.00
07.30
08.00
08.30
09.00
|
Mencuci tangan sebelum memegang bayi
Mengganti kasa dengan member kasa alkafil.
(Tampak luka bekas pemotongan tali pusat,
bayi tampak menangis saat diganti kasa dan diberi kasa alkafil pada tali
pusatnya)
Mengkaji tali pusat dan area kulit pada
daerah tali pusat.
(Luka tampak basah, tampak tidak ada
kemerahan, bau ataupun rabas pada area kulit dasar tali pusat)
Melakukan observasi tanda-tanda vital pasien
:
(S : 36,2 OC N : 120x/mnt, P : 44
x/mnt)
Menganjurkan ibu memberikan memberikan ASI
ekslusif
(Tampak ibu memberikan ASI pada bayinya dan
pasien tampak nyaman, daya isap pasien kuat).
Melakukan evaluasi pada pasien
(Adanya luka bekas pemotongan tali pusat,
tidak ada kemerahan, bau dan rabas pada area kulit dasar tali pusat).
Mencuci tangan sebelum memegang bayi
Melakukan observasi tanda-tanda vital pasien
:
(S : 36,2 OC N : 120 x/mnt, P : 44
x/mnt)
Mengkaji tali pusat dan area kulit pada dasar
tali pusat.
(Tampak luka bekas pemotongan, Tali pusat
bersih, tampak tidak ada kemerahan, bau atau pun rabas pada area kulit dasar
tali pusat)
Mengganti kassa dan memberi bethadin pada
tali pusat bayi
(Tampak tidak ada kemerahan, bengkak, luka
mulai mengering)
Memberikan minum bayi minum susu melalui
botol (Susu habis 80 cc, daya isap pasien kuat, keadaan umum pasien baik)
|
eko |
TGL
|
DP
|
WAKTU
|
Pelaksanaan Keperawatan
|
Nama Jelas
|
03/03
2009
|
II
|
10.00
12.30
|
Memberikan bayi pada ibunya untuk diberi ASI
eksklusif (Tampak bayi menyusu pada ibunya, daya isap pasien kuat)
Melakukan evaluasi pada pasien
(Tampak luka mulai mengering pada area kulit
dasar tali pusat tidak ada kemerahan dan bengkak)
|
eko |
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur : By Ny. ‘L’ / 02 Maret 2009
Ruang / Kamar : Kamar bayi pav. maria / 4-1
Tgl / Waktu
|
Evaluasi
|
Nama
|
02-03-2009
12.30
DP I
DP II
12.30
17/2/2009
DP II
|
S : -
O : - Kulit
pasien teraba hangat
-
Pasien tampak nyaman
-
Pasien diletakkan didalam boks bayi.
-
TTV pasien :
S
: 36 OC N : 120 x/mnt, P : 44 x/mnt
A : Resti hipotermi tidak terjadi
P : Intervensi di stop
S : -
O : Terdapat luka bekas pemotongan tali
pusat, tidak ada kemerahan, bau, rabas pada area kulit dasar tali pusat.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 3,4,5 dan 6 diteruskan
S : -
O : - Tampak
luka mulai mengering
- Pada area kulit dasar tali pusat tampak
tidak ada kemerahan dan bengkak.
A : Infeksi tidak terjadi
P : Distop pasien pulang.
|
eko |
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah penulis mempelajari tentang
asuhan keperawatan bayi baru lahir dan melaksanakan secara langsung asuhan
keperawatan pada bayi Ny “L”, ternyata antara teori yang didapat dengan kenyaataan yang
ditemukan dalam praktek lapangan terdapat perbedaan.
Hal ini disebabkan kerena tingkat
kegawatan persepsi individu dan juga pemahaman terhadap penyakit atau keadaan
yang dialami saat ini. Uaraian mengenai perbedaan ini penulis mengamati dan
menemukaannya mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan
keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan sebagai berikut:
A.
Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari tahap awal keperawatan. Oleh
karena itu, penulis perlu melakukan pengkajian secara teliti, cermat dan
sistematis melalui wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik secara langsung
serta didukung oleh sumber-sumber sepertri catatan medic. Setelah secara cermat
mempelajari teori pengkajian bayi baru lahir antara lain bayi biasanya setelah
lahir menangis kuat, warna kulit seluruhnya berwarna merah, denyut jantung
janin 7100, pernapasan baik, menangis kuat, otot gerak aktif, reflek
baik,reaksi terhadap rangsangan menangis.
|
Penulis membandingkan pengkajian secara
teoritis dengan pelaksanaan pengkajian pada bayi Ny “L”. Meskipun penulis
menemukan data yang sama, namun ada juga data yang berbeda.
Hal ini di sebabkan karena reaksi patologis
bayi berbeda-beda tergantung dengan kelahiran dan keadaan yang dialami pasien
selain itu pasien sudah dirawat 2 hari dan menjalani perawatan dirumah
sakit dengan vitamin K, tetes mata, sehingga mengurangi tanda dan gejala.
B.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
keperawatan ditegakkan berdasarkan analisa data yang diperoleh pada waktu pengkajian.
Masalah yang muncul bersifat potensial dapat dikurangi atau diatasi dengan
tindakan keperawatan. Diaknosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada pasien
bayi baru lahir adalah:
1.
Resiko
Tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan keterbatasan jumlah lemak
subkutan
2.
Resiko
tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan produksi mucus berlebihan
3.
Resiko
tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan laju metabolic
4.
Resiko
tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan imunitas yang didapat.
5.
Resiko
tinggi cedera berhubungan dengan aspirasi
6.
Resiko
tinggi konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan masukan cairan.
Sedangkan diaknosa
keperawatan yang ditemukan pada bayi Ny”L” adalah :
1.
Resti
hipotermi berhubungan dengan proses adaptasi dengan lingkungan luar.
2.
Resti
infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan imunitas yang didapat.
Dari
data tersebut terlihat adanya beberapa
diaknosa keperawatan secara teori yang tidak muncul pada kasus nyata, hal ini disebabkan
oleh respon pasien yang berbeda-beda sesuai dengan klasifikasi penyakit,tanda
dan gejala yang berbeda juga karena pesien mendapatkan terapi atau pengobatan.
C.
Perencanaan Keperawatan
Setelah
merumuskan diaknosa keperawatan langkah selanjutnya adalah menetapkan dan
menyusun rencana tindakan. Langkah ini memberikan pedoman untuk tindakan yang
akan dilakukn untuk mengatasi masalah kesehatan pada pasien bayi Ny”L”.
Sebelum menyusun rencana tindakan keperawatan
pertama-tama penulis menetapkan tujuan yang diharapkan agar dalam membuat
rencana tindakan keperawatan mengarah pada tujuan dan hasil yang diharapkan.
Adapun tujuan dan rencana keperawatan yang penulis susun berdasarkan atas
respon pasien dan mengacu pada prioritas masalah kesehatan yang dialaminya.
Rencana yang menjadi prioritas uang harus
segera diatasi pada permasalahan kesehatan yang dialami bayi Ny”L” adalah, resio tinggi
hipotermi resio tinggi infeksi.Dalam perencanaan dilakukan kerjasama medis dan
melibatkan kekuarga yang mendampingi dan memberikan dukunganpada pasien bayi
Ny”L”.
D.
Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan
merupakan realisasi dari semua tindakan keperawatan, jadi tidak semua rencana
tindakan keperawatan yang ada pada teori dapat dilaksanakan pada klien,hal itu disesuaikan
kembali dengan kondisi klien. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan penulis
berpedoman pada rencana tindakan keperawatan yang telah disusun sesuai dengan
tujuan yang akan dicapai.
Di dalam pelaksanan tindakan
keperawatan penulis tidak bekerja sendiri, melainkan bekerjasama dengan perawat
yang ada diruang, tim medis dan juga keluarga klien serta di dukung dengan
adanya fasilitas yang memadai. Pelaksanaansecara teoritis tidak dapat di
jabarkan secara rutin.sedangkan dalam praktek pelaksanaannya tidak seluruhnya
dapat dilaksanakan karena keterbatasan waktu yang ada,namun dapat
dikolaborasikan dengan perawat ruangan yang merawat Bayi Ny”L” untuk ditindak lanjuti
sesuai dengan rencana yang telah disusun sehingga diharapkan permasalahan klien
dapat segera teratasi.terlebih karena keluarga kooperatif dengan tindakan
keperawatan yang diaplikasikan.
E.
EVALUSI
Evaluasi merupakan tahap akhir
dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai sejauh mana keberhasilan
asuhan keperawatan secara tertulis dengan menggunakan metode pendekatan
subjektif,objektif,analisa dan perencanaan (SOAP). Hal yang menjadi focus
perhatian penulis adalah memperhatikan secara teliti respon atau keadaan klien
terhadap tindakan yang dilakukan perawat.
1.
Pada
diagnose pertama resiko tinggi hipotermi berhubungan dengan proses adaptasi
dengan lingkungan luar rahim dapat teratasi. Hal ini dibuktikan oleh kulit
pasien teraba hangat, pasien tidak lagi diletakkan di dalam incubator tetapi
diletakkan di dalam boks bayi.
2.
Pada
diagnose kedua resiko tinggi infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan
imunitas yang di dapat,juga dapat teratasi.Hal ini dibuktikan oleh tampak luka
bekas pemotongan tali pusat mulai mongering,pada area kulit dasar tali pusat
tampak tidak ada kemerahan,bengkak,bau atau rabas.
Setelah
klien dirawat selama dua hari di Rumah Sakit Charitas,klien mengalami perkembangan
yakni keadaan umum pasien membaik dan intervensi dihentikan karena pasien
pulang.
BAB V
PENUTUP
Dalam asuhan
keperawatan bayi baru lahir yang penulis pelajari tergambar bahwa Bayi Ny”L” mengalami resiko
tinggi hipotermi dan resiko tinggi infeksi yang tampak sesuai dengan keadaan
pasien.adapun kesimpulan dan saran yang penulis buat adalah sebagai berikut:
A.
KESIMPULAN
Setelah
penulis mempelajari dan melakukan asuhan keperawatan bayi baru lahir pada Bayi
Ny”L”,maka
penulis menyimpulkan:
1.
Pada
pengkajian terjadi kerjasama antara keluarga dengan penulis sehingga memudahkan
penulis dalam mengumpulkan data dan tidak semua masalah keperawatan bayi baru
lahir secara teori ditemukan dan dijumpai pada Bayi Ny”L”.
2.
Diagnosa
keperawatan yang ada di teori tidak semua timbul pada kenyataan.hal ini di
karenakan dalam merumuskan diagnose keperawatan di sesuaikan dengan data atau
kondisi bayi saat pengkajian.
3.
Rencana
keperawatan di buat sesuai dangan diagnose yang timbul pada Bayi Ny”L” berdasarkan teori.
4.
Implementasi
keperawatan pada Bayi Ny”L” dilakukan sesuai dengan diagnose keperawatan yang timbul
dan semua rencana keperawatan yang di buat dapat di implemwntasikan karena
pasien pulang.
5.
Pada
tahap evalusi yang dilakukan pada Bayi Ny”L” terlihat diagnose yang dibuat
dapat teratasi semua dan pasien pulang.
|
B.
SARAN
Berdasarkan
analisa dan kesimpulan yang telah ada maka penulis memberikan saran sebagai
berikut:
1.
Perawat
hendaknya meningkatkan kerjasama dengan keluarga untuk menggali permasalahan
pada bayi sehingga setiap masalah keperwatan dapat teratasi.
2.
Karena
tidak semua diagnose keperawatan secara teori timbul pada kenyataan,maka
perawat perlu mengetahui landasan teori bayi baru lahir sehingga bila diangnosa
yang tidak muncul harus diketahui penyebabnya.
3.
Perencanaan
keperawatan yang tepat dapat menjadi keberhasilan dalam melakukan asuhan
keperawatan bayi baru lahir.
4.
Pelaksanaan
keperawatan hendaknya lebih memfokuskan pada masalah atau diagnosa keperawatan
yang ada untuk mengatasi masalah bayi.
5.
Untuk
mengetahui perkembangan bayi perlu dilakukan evaluasi terhadap bayi sesuai
dengan permasalahan yang dapat dilakukan secara berkesinambungan agar setiap
masalah yang belum teratasi bisa dilanjutkan perencanaanya.
DAFTAR PUSTAKA
Bobak, Buku
Ajar Maternitas, Edisi 4, Jakarta : EGC. 2004
Doengoes, Marilynn, E. Rencana Perawatan Maternal / Bayi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2001
Manuaba, Ida Bagus Gde, Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan, KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta
: EGC. 1998
Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri. Jilid I.
Jakarta : EGC. 1998
Prawirohardjo, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Edisi I, Jilid 4. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006.
askep askep, yang bosan ngerjain askep
BalasHapus