Artikel Infertilitas

I N F E R T I L I T A S

1.       Pengertian

Infertilitas

à Ketidakmampuan pasangan suami istri  (pasutri) untuk menghasilkan kehamilan sampai cukup bulan, setelah selama 12 bulan / lebih melakukan senggama secara teratur tanpa kontrasepsi

2.       Fekundabilitas

à Kemampuan menjadi hamil dalam 1 siklus haid (20% pada pasutri normal)

Frekuensi infertilitas  :

                -  6-10% pasutri

                -  kejadian infertil pada suami =  istri

                -  5-10% pasutri, sebab infertil tidak dapat diterangkan

Fekunditas

à Kemampuan untuk memberikan  anak lahir hidup dalam 1 siklus haid

 Syarat fertilitas normal :

1.       Terjadi ovulasi

    aksis hipothalamus-hipofisis-ovarium harus baik

2.       Tuba paten dan berfungsi

    Fimbriae harus mampu melakukan pick up ovum ke dalam tuba dan terjadi  transport ke uterus

3.       Ada sperma dan berfungsi normal

    testis harus memproduksi gamet matang dan fungsional

4.       Koitus teratur dan benar

    koitus harus disaat pertengahan siklus, sperma masuk ke dalam vagina

5.       Lendir cervix normal

    Kualitas lendir cervix memudahkan masuknya sperma

6.       Endometrium siap menerima

    endometrium oleh pengaruh hormonal siap untuk implantasi

3.       Penyebab infertilitas pada Wanita :

1.       Faktor vagina

2.       Faktor cervix

3.       Faktor uterus

4.       Faktor tuba

5.       Gangguan ovulasi (faktor ovarium)

6.       Penyebab lain  :  endometriosis

7.       Hiperprolaktinemia

8.       Faktor peritoneum, Tuba melengket dengan ovarium

Pengaruh usia terhadap infertilitas

-          Kesuburan menurun

-          Abortus meningkat

    < 30 th        à   10%

    30-40 th      à   18 %

    > 40 th        à   34%

-          Endometriosis meningkat

-          STD  meningkat

4.       Syarat pemeriksaan pasangan infertil  :

a)      Istri berumur 20-30 th, telah berusaha untuk mendapatkan anak > 12 bulan.

    Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini bila

    a.  Pernah mengalami keguguran berulang

    b.  Mengidap kelainan endokrin

    c.  Pernah mengalami PID / infeksi rongga perut

   d.  Pernah bedah ginekologik

b)      Istri berumur 31-35 th diperiksa pada kesempatan pertama datang ke dokter

c)       Istri berumur 36-40 th hanya diperiksa jika belum punya anak dari perkawinan  ini

d)      Pemeriksaan infertilitas tidak dilakukan jika salah satu pasangan mengidap penyakit yang dapat membahayakan pasangannya

5.       Penyebab infertilitas

a.       Faktor vagina

Sumbatan

    à  psikogen  : vaginismus

    à  anatomik : bawaan didapat

Radang (Vaginitis)

    à  Candida albicans

    à  Trikhomonas vaginalis

b.      Faktor cervix

1.       Sumbatan / kelainan anatomis

    -  atresia / polip

    -  radang cervix akut / chronis

    -  kelainan kanalis servikalis

    -  stenosis ok trauma, sinekia, konisasi,

       inseminasi buatan yang tidak adekuat

2.       Lendir cervix abnormal

3.       Malposisi cervix

     -  robekan cervix

Sims (68)

à Orang pertama yang menghubungkan cervix dengan infertilitas

àmelakukan pemeriksaan lendir pasca senggama dan inseminasi buatan

Huhner

à Uji pasca senggama pada pertengahan  haid

Kimiawi dan fisik lendir servik :

-          Lendir servik terdiri dari

  à  serabut-serabut glikoprotein

  à  Asam lemak

  à  Na dan Cl

  à  lisozime & enzim (alkaline fosfatase)

-          Kh terpenting adalah mucin (penentu viskositas lendir)

-  Diatur oleh hormon steroid

Pengaruh steroid terhadap lendir servik :

H. estrogen, preovulasi

-          Jumlah    banyak

-          Kejernihan  jernih

-          Viskositas rendah (SBK >>>)

-          GDP (+)

-          Leukosit (-)

-           

Fungsi serviks :

a.       Menerima penetrasi spermatozoa dekat saat ovulasi dan mencegahnya pada usia lain

b.      Sebagai reservoar bagi spermatozoa, karena serviks biasanya mengarah ke bawah belakang sehingga berhadapan langsung dengan dinding belakang vagina

c.        Sebagai filter terhadap spermatozoa lendir serviks hanya dapat dilalui oleh spermatozoa normal dan dapat bergerak mengatasi kekentalan lendir serviks

d.      Melindungi spermatozoa dari lingkungan yang hostile dari vaginadan dari fagositosis

e.      Menambah tenaga yangperlu untuk spermatozoa

f.        Berperan dalam kapasitasi sperma

g.       Mempertahankan konseptus kapasitas berkembang di uterus

Migrasi sperma ke dalam lendir serviks :

-          Sudah dapat terjadi hari ke-8 siklus haid, puncaknya saat ovulasi

-          Sampai dalam lendir serviks 1.5-3 menit setelah ejakulasi

-          Bila tertinggal di vagina > 35 menit à mati

-          Spermatozoa motil dapat hidup dalam lendir serviks sampai 8 hari post coitus

Faktor yang membantu migrasi spermatozoa

Ke dalam lendir serviks  :

1.       Ciri-ciri biokimia dan biofisik lendir serviks (banyak & viskositas rendah saat ovulasi)

2.       Struktur lendir servik (mikrofibril teratur longitudinal karena pengaruh estrogen)

3.       Mulut serviks dan kanalis endoservikalis melebar saat ovulasi

4.       Ph lendir serviks dan enzim-enzim

Tes untuk menilai lendir serviks :

                                -  Spinbarkheit

                                -  Fern test

                                -  PCT

                                -  Uji invitro  :  Kuzrok – Miller test  Kremer

c.       Faktor immunologi

Ada 2 macam antibodi antisperma yang dapat terbentuk dalam tubuh wanita :

1.       Antibodi aglutinasi sperma (Sperm agglutinating antibody)

2.        Antibodi immobilisasi sperma (Sperm immobilizing antibody)

Di dalam tubuh pria sendiri dapat terbentuk autoantibodi terhadap sperma seperti  pada pria pasca vasektomi.

Tes menentukan antibodi antisperma :

1.       Uji kibrick

    à  menentukan adanya aglutinasi sperma dalam serum

2.       Uji Isojima

    à  menentukan adanya imobisasi sperma dalam serum

3.       Uji kremer dan Jager

     à  menentukan antibodi dalam lendir serviks

d.      Faktor uterus

Penyebab :

Mioma uteri

Keadaan endometrium

Sinekia intrauterine

Kelainan struktural

e.      Faktor tuba  :

1.       Infeksi

2.       Hidrosalfing

3.       Endometriosis

Pemeriksaan pada infertilitas karena factor Tuba adalah

1.       Hidrotubasi /pertubasi

2.       HSG

3.       Histeroskopi / laparoskopi

f.        Faktor ovarium

1.    Disfungsi ovulasi

    1.  anovulasi (15-25%

    2.  oligo-ovulasi (8-10%)

    3.  inadekuat ovulasi (15-20%)

    4.  LUF (Luteinizining unrupture follicle 3,3-29%)

2.    PCOS

3.    Hiperprolaktinemia

Untuk menentukan adanya ovulasi :

1.       Hitung siklus haid & tanda Mittelschmerz

    - siklus teratur, 50-80% terjadi ovulasi

    - Mittelschmerz :

       à  nyeri pelvik pada pertengahan siklus haid akibat rangsangan peritoneum oleh darah karena pecahnya folikel.

2.       Suhu Basal Badan

    - Ukur SBB setiap pagi bangun tidur

    - Siklus ovulasi  :

       suhu awal siklus lebih rendah suhu nadir terjadi saat ovulasi lalu akan naik & menetap sekitar 37oC sampai permulaan haid berikutnya

3.       Getah serviks

    Hari ke 9-15, dibawah pengaruh h. estrogen

    à lendir serviks cair & jernih

    à dapat membentang 10-20 cm (Spinbarkeit)

    à   Fern test

         kristalisasi seperti daun pakis 24-28 jam setelah ovulasi, H. progesteron  mulai, lendir serviks kental & keruh, gambar daun pakis hilang

4.       Hormon serum

    - kadar E mencapai puncak pd hari ke 12-15, diikuti LH surge 18-24 jam setelah puncak E

    - Kadar P untuk menilai c. luteum pada fase luteal

5.       Sitologi vagina (Indeks kariopiknotik)

    -  hitung 100-200 sel dari usap dinding lateral vagina

    -  75% sel superfisial, 25% intermediat

à  fase proliferasi

    -  65% sel intermediat, 35% sel superfisial

à fase sekresi atau pasca ovulasi

6.       Biopsi endometrium

    -  adanya endometrium pada fase sekresi

        à  adannya ovulasi

7.       USG

    - melihat perkembangan folikel secara serial. Folikel akan berkembang hari ke 8-10 dengan diameter ovulasi mencapai 18-22 mm.

    -  Ketebalan endometrium

8.       Ph vagina

9.       laparoskopi’

    à  ditemukan adanya bintik ovulasi atau korpus luteum

10. Histeroskopi

    à endometrium bening kekuningan à fase luteal

6.       Pemeriksaan lendir serviks

1.       Spinbarkeit (daya membenang)

2.       Fern test (gambaran daun pakis)

    Guna :

    -  tes serial dapat menentukan saat ovulasi

    -  membantu menentukan saat inseminasi buatan

    -  tes sederhana untuk menilai aktivitas estrogen

    -  Diagnosis dini kehamilan

    -  penunjuk defisiensi progesteron pada hamil muda

3.       Uji Pasca Senggama (UPS)

    à Post coital test = Sims –Huhner test

    -  Yang dinilai adalah

           *  kuantitas      * spermatozoa

           *  warna          * eritrosit

        *  Spinbarkeit    * leukosit

           *  GDP

Klasifikasi hasil UPS  :

Negatif  :

    à  spermatozoa tidak ada

Jelek   :

    à  ada spermatozoa tapi tidak bergerak

Sedang  :

    à  1-5 sperma bergerak/lpb

Baik  :

    à  >> 6 sperma yang bergerak /lpb dengan gerak maju yang cepat

Sangat Baik  :

        à  >> 15 sperma yang bergerak /lpb

UPS normal (DAVAJAN) :

-          Abstinensia   2 hari

-          Pemeriksaan sebelum kenaikan SBB 2 hari

-          Lama pemeriksaan dari senggama 2 jam

-          Jumlah spermatozoa >> 5 / lpb

-          Spibarkeit >> 6 cm

4.       Uji invitro

    untuk membedakan apakah UPS abnormal disebabkan faktor spermatozoa / faktor servik.

Histeroskopi

à Secara visual melihat langsung ke dlam kanalis servikalis, kavum uteri dan tuba

à Sebelumnya cavum uteri digelembungkan dengan dextran 32%, glukosa 5%, NaCl atau C0_2.

à Dilakukan 5 hari setelah haid bersih

à Indikasi histeroskopi pada infertilitas :

    --- ada kelainan pada HSG

    --- R/ abortus habitualis

    --- Diduga mioma atau polip submukosa

    --- PUD

    --- Sebelum dilakukan tuboplasti à untuk menempatkan kateter sebagai splint pada bagian proximal tuba

Kontra Indikasi

                                1.  PID

                                2.  Kehamilan

                                3.  Perdarahan uterus

                                4.  Keganasan servik

PERTUBASI / INSUFLASI (Rubin test)

-- untuk memeriksa patensi tuba dengan meniupkan gas CO2 melalui kanul atau kateter foley yang dipasang pada kanalis servikalis

Kontra Indikasi Pertubasi

                                                -  Kehamilan

                                                -  Abortus

                                                -  Menstruasi

                                                -  Perdarahan uterus

                                                -  Baru dilakukan kuretase

                                                -  Peradangan

7.       HIDROTUBASI

-- digunakan cairan (NaCl atau aqua yang dicampur dengan antibiotik dan kortiko-steroid)

Penilaian patensi tuba

Tuba paten

---  tekanan hanya meningkat sampai 80-100 mmHg

---  auskultasi terdengar seperti bunyi jet

--- nyeri bahu saat pasien duduk

--- Rontgen ada gelembung udara di bawah diafragma

Tuba Non Paten

 ---  Obstruksi parsial 180-200 mmHg

 ---  Obstruksi total  >> 200 mmHg

8.       HISTEROSALPINGOGRAFI

-          Seperti pertubasi , tapi udara diganti dengan media kontras

   -  Tuba paten

       à kontras akan melimpah ke kavum peritoneum dan dinilai secara radiologik

-          HSG akan memberikan gambaran

    à  keadaan kavum uteri

    à  patensi tuba

    à  keadaan peritoneum jika tuba paten    

9.       Laparoskopi

à Gold standar untuk diagnostik kelainan tuba dan peritoneum

à Indikasi  menurut ALBANO

    1.  1 tahun pengobatan belum hamil

    2.  siklus haid tidak teratur / SBB monofasik

    3.  Umur istri > 28 th, infertilitas > 3 th

    4.  ada r/ laparatomi

    5.  R/ HSG dengan media kontras larut minyak

   6.  R/ appendecitis

   7.  Pertubasi berkali-kali abnormal

   8.  diduga endometriosis

   9.  akan dilakukan inseminasi buatan

  10.  untuk menyakinkan uterus septus dari uterus ganda, utk melihat kelayakan metroplastik

   11. menentukan kelayakan tuboplasti

Yang dinilai

1.       Anatomi tuba

2.       Endometriosis

3.       Ovarium à  permukaan , mobilitas

4.       Uterus

5.       Cavum douglasi

6.       Permukaan peritoneum

7.       Lakukan kromopertubasi