Infeksi NIfas, HPP, Infertilitas

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

1.       Infeksi Nifas

Infeksi pada & melalui traktus genitalia setelah persalinan

Morbiding puerperalis

à  Suhu 38oC / lebih yang terjadi hari 2- 10 post partum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari

Faktor predisposisi :

-          Malnutrisi

-          Anemia

-          Higiene

-          Kelelahan

-          Proses persalinan bermasalah

   a. partus lama / macet

   b. korioamnionitis

   c. persalinan traumatik

   d. kurang baiknya proses pencegahan  infeksi

   e. pemeriksaan dalam yang berlebihan

Penilaian klinik

-          Nyeri perut bagian bawah Lokhia purulen & berbau, Uterus tegang & subinvolusi

  à  Metritis

      (endometritis/endomiometritis)

-          Nyeri perut bagian bawah

  Pembesaran perut bagian bawah

  Demam terus menerus

  à  Abcess pelvis

-          Nyeri perut bagian bawah

   bising usus tidak ada

  à  Peritonitis

-          Nyeri payudara dan tegang

   à Bendungan pada payudara

-          Nyeri payudara dan tegang/bengkak

   à  Mastitis

-          Payudara yang tegang & padat kemerahan

   à  Abcess payudara

-          Nyeri pada luka/irisan dan tegang/indurasi

    à  sellulitis pada luka (perineal/abdominal)

-          Bila terjadi luka yang mengeras disertai  dengan pengeluaran cairan serous/kemerahan dari luka; tidak ada/sedikit eritema dekat luka insisi

    à  abcess/hematoma pada luka insisi

-          Disuria à  ISK

-          Menggigil à  malaria, tifoid, hepatitis

-          Demam yang tinggi walaupun mendapat antibiotika mengigil

    à  Thrombosis vena yang dalam (Deep Vein Thrombosis)

    à  Thromboflebitis:

         - pelviotromboflebitis

         - Femoralis

-          Konsolidasi batuk, peningkatan frekuensi nafas

    à  Pneumonia

2.       Perdarahan Post Partum

Perdarahan Post Partum :

-          Perdarahan melebihi 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir.

Perdarahan post partum dini :

-          Perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan

Perdarahan post partum lanjut :

-           Perdaraha setelah 24 jam persalinan

-          Perdarahan post partum dapat disebabkan :

                à  Atonia uteri

                à  robekan jalan lahir

                à  retensio plasenta

                à  sisa plasenta

                à  kelainan pembekuan darah

Jenis uterotonika yang biasa digunakan :

                à   Oksitosin

                à   Ergometrin

                à   Misoprostol

Diagnosis :

-          Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir

    à  Atonia uteri

-          Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir. Uterus berkontraksi dan keras, plasenta lengkap

    à  Robekan jalan lahir

-          Plasenta belum lahir setelah 30 menit

    Perdarahan segera (P3)

    Uterus berkontraksi & keras

    à   Retensio plasenta

-          Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak  lengkap, perdarahan segera

    à   Tertinggalnya sebagian plasenta / ketuban

-          Uterus tidak teraba, lumen vagina terisi  massa, tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir )

    à   Inversio uteri

-          Subinvolusi uteri, nyeri tekan perut bawah, perdarahan lokia mukopurulen & berbau

    à  Endometritis / sisa fragmen plasenta  (terinfeksi / tidak)

3.       Atonia Uteri

Terjadi bila miometrium tidak berkontraksi

Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar

Penyebab tersering perdarahan post partum

Faktor predisposisi :

    à  Polihidramnion

     à  kehamilan kembar

     à  makrosomi

     à  persalinan lama

    à  persalinan terlalu cepat

     à  persalinan dengan induksi / akselerasi oksitosin

     à  infeksi intrapartum

     à  Paritas tinggi 

Upaya mencegah terjadinya atonia uteri :

à  Manajemen kala III secara aktif

    1.  Menyuntikkan oksitosin

    2.  Penegangan tali pusat terkendali

    3.  Mengeluarkan plasenta

    4.  Melahirkan plasenta secra hati-hati

    5.  Massase uterus

    6.  Memeriksa kemungkinan adanya  perdarahan pasca persalinan

Langkah-langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pasca persalinan  :

1/  Massase fundus uteri

2/  Bersihkan cavum uteri dari selaput ketuban & gumpalan darah

3/  Kompressi bimanual interna

4/  Kompressi bimanual eksterna

5/  Metil ergometrin 0,2 mg IM / IV

6/  RL + oksitosin 20 unit/ 500 cc

7/  Kompressi bimanual interna / tampon vagina

8/  Rujuk

9/  Resusitasi cairan diteruskan sampai ibu ke tempat rujukan

10/ Laparatomi :

     -   ligasi arteri uterina / hipogastrika

     -   histerektomi

4.       Perlukaan Jalan Lahir

-          Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta lahir lengkap dan kontraksi rahim baik

-          Perlukaan jalan lahir terdiri dari

                à  robekan perineum

                à  hematoma vulva

                à  robekan dinding vagina

                à  robekan serviks

                à  ruptura uteri

5.       Robekan Perineum

Ada 4 tingkat  :

Tingkat I

à Robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum

Tingkat II

à Robekan mengenai selaput lendir vagina& otot perinei transversalis, tidak mengenai sfingter ani

Tingkat III

à  Robekan mengenai seluruh perineum dan  otot sfingter ani

Tingkat IV

à Robekan sampai mukosa rektum

Kolporeksis :

à Suatu keadaan dimana terjadi robekan  di vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas  dari vagina. 

à Robekan dapat memanjang dan melingkar

Robekan cervix

à Dapat terjadi di satu tempat / lebih

à Harus dieksplorasi dengan menggunakan spekulum

6.       Retensio Plasenta

Retensio plasenta :

-          Plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir.

Plasenta adhesiva  :

-           Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena kontraksi rahim kurang kuat untuk melepaskan plasenta

Plasenta akreta  :

à Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena villi khorialisnya menembus desidua sampai miometrium

Plasenta inkarserata

à  Plasenta yang sudah lepas dari dinding rahim tetapi belum lahir karena terhalang oleh lingkaran konstriksi di bagian bawah rahim

Banyak/sedikitnya perdarahan tergantung

-          Luasnya bagian plasenta yang telah lepas dan dapat timbul perdarahan

Penatalaksanaan  :

-          Manual plasenta

7.       Sisa  Plasenta

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim

à Perdarahan post partum dini

à Perdarahan post partum lambat

à Biasanya terjadi 6-10 hari pasca persalinan

Penanganan

à Pengeluaran sisa plasenta dengan kuretase

à Pemberian obat uterotonika

à Antibiotika

8.       Post Natal Blues

Terjadi karena gangguan psikologis, depresi,  dukungan keluarga dan masyarakat

Mengakibatkan ibu ingin mencelakai bayinya

9.       Thrombophlebitis

-          Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah sepanjang vena

Thrombophlebitis dibedakan menjadi :

a.            Pelviothrombophlebitis

    -  mengenai vena-vena dinding uterus & ligamentum latum (v. ovarika, v.uterina, v. hipogastrika)

    -   vena yang paling sering terkena :

        v. ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus, biasanya unilateral

b.            Thrombophlebitis femoralis

    - Mengenai vena-vena pada kaki(v. femoralis, v. poplitea,v. saphena)

Tanda-tanda

1.       Penderita tampak sakit berat

    a. menggigil yang terjadi berulang-ulang

    b. suhu naik turun secara tajam (36^oC à 41^oC)

    c. Berlangsung lama (1-3 bulan)

    d.  Cenderung membentuk pus yang menjalar kemana-mana, tu paru-paru

2.       Nyeri timbul pd hari 2-3 nifas dengan /tanpa panas yang terdapat pada perut

                bagian bawah

3.       Pada PD tidak ditemukan apa-apa

4.         Gambaran darah seringkali terdapat leukositosis, leukopenia dapat terjadi segera

                 setelah endotoksin masuk ke dalam sirkulasi darah

Komplikasi

1.       Paru-paru  :  infark, abcess, pneumonia

2.       Ren kiri    :  nyeri mendadak yang diiikuti proteinuria & hematuria

3.       Persendian

4.       Mata

5.       Jaringan subkutan

Therapi :

a.       Perawatan

    Untuk mencegah terjadinya emboli pulmonum

b.      Terapi medis

    pemberian antibiotika dan heparin jika terdapat dugaan emboli pulmonum

c.       Terapi operatif

    Ligasi v. cava inferior & v. ovarika, jika emboli septik terus berlangsung mencapai

    paru-paru, meskipun sedang heparinisasi

Thrombophlebitis Femoralis

-          Disebut phlegmatis alba dolens

Tanda-tanda :

-          KU baik

-          Suhu subfebris selama 7-10 hari

-          Demam menggigil dan nyeri

-          Sering pada kaki kiri

                Tanda-tanda :

-           Kaki sedikit dalam keadaan fleksi & rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas

  dibandingkan kaki lainnya

-          Salah satu vena kaki tegang dan keras pd paha bagian atas

-          Nyeri sekali pada lipat paha dan paha

-          Reflekstorik akan terjadi spasme arteri sehingga kaki membengkak,tegang, nyeri, putih, nyeri, dingin dan pulsasi menurun

-          Nyeri pada betis yang dapat terjadi spontan

Therapi

1.       Perawatan

    kaki ditinggikan untuk mengurangi edema dan kompress pada kaki

2.        Antibiotika dan analgetika

10.   M a s t i t i s

-          G/ mastitis supurativa jarang terjadi sebelum  akhir minggu pertama

-          Tidak sampai minggu ke 3 atau ke-4

Tanda-tanda

-          Sebelum inflamasi mammae menjadi bengkak disertai menggigil, suhu meningkat, nadi cepat

-          Mamae menjadi keras, merah dan nyeri

-          Jika terbentuk abcess terdapat fluktuasi

Etiologi

-          Mastitis disebabkan staphylococcus aureus

Pencegahan

-          Perawatan tali pusat yang baik

-          Mencegah timbulnya fissura pada papilla mammae

-          Jika kerak-kerak berdarah/ papilla mamae menjadi keras maka air susu dipompa

Therapi

-          Infeksi biasanya sembuh dalam 48 jam jika pemberian Ab dimulai sebelum terjadinya supurasi

-          Kultur identifikasi organisme dan sensitivitas

-          Terapi kurang lebih 10 hari

-          Jika terjadi mastitis supurativa, penderita jangan menyusui bayi karena mamae sakit sekali dan ASI mengandung kuman

-          Jika terjadi abcess, diincisi radial yang meluas dari dekat tepi areola mamae ke perifer untuk menghindari kerusakan duktus lactiferus, kemudian dipasang tampon selama 24 jam

11.   Infertilitas

Infertilitas

à Ketidakmampuan pasangan suami istri (pasutri) untuk menghasilkan kehamilan sp cukup bulan, setelah selama 12 bulan /lebih melakukan senggama secara teratur tanpa kontrasepsi

Fekundabilitas

à Kemampuan menjadi hamil dalam 1 siklus haid (20% pada pasutri normal)

Fekunditas

à Kemampuan untuk memberikan  anak lahir hidup dalam 1 siklus haid

Syarat fertilitas normal :

1.       Terjadi ovulasi

    aksis hipothalamus-hipofisis-ovarium harus baik

2.       Tuba paten dan berfungsi

    Fimbriae harus mampu melakukan pick up ovum ke dalam tuba dan terjadi transport ke uterus

3.       Ada sperma dan berfungsi normal

    testis harus memproduksi gamet matang dan fungsional

4.       Koitus teratur dan benar

    koitus harus disaat pertengahan siklus, sperma masuk ke dalam vagina

5.       Lendir cervix normal

    Kualitas lendir cervix memudahkan masuknya sperma

6.        Endometrium siap menerima

    endometrium oleh pengaruh hormonal siap untuk implantasi

Penyebab infertilitas pada Wanita :

1.       Faktor vagina

2.       Faktor cervix

3.       Faktor uterus

4.       Faktor tuba

5.       Gangguan ovulasi (faktor ovarium)

6.       Penyebab lain  :  endometriosis

7.       Hiperprolaktinemia

8.       Faktor peritoneum

    Tuba melengket dengan ovarium

Pengaruh usia terhadap infertilitas

-          Kesuburan menurun

-          Abortus meningkat

    < 30 th        à   10%

    30-40 th      à   18 %

    > 40 th        à   34%

-          Endometriosis meningkat

-          STD  meningkat

Syarat pemeriksaan pasangan infertil  :

1.       Istri berumur 20-30 th, telah berusaha untuk mendapatkan anak > 12bulan.

    Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini  bila

    a.  Pernah mengalami keguguran berulang

    b.  Mengidap kelainan endokrin

    c.  Pernah mengalami PID / infeksi rongga  perut

    d.  Pernah bedah ginekologik

2.       Istri berumur 31-35 th diperiksa pada kesempatan pertama datang ke dokter

3.       Istri berumur 36-40 th hanya diperiksa jika belum punya anak dari perkawinan ini

4.       Pemeriksaan infertilitas tidak dilakukan jika salah satu pasangan mengidap penyakit yang dapat membahayakan pasangannya

Penyebab infertilitas

Faktor vagina

-          Sumbatan

    à  psikogen  : vaginismus

    à  anatomik : bawaan didapat

-          Radang (Vaginitis)

    à  Candida albicans

    à  Trikhomonas vaginalis  

Faktor cervix

1.       Sumbatan / kelainan anatomis

    -  atresia / polip

    -  radang cervix akut / chronis

    -  kelainan kanalis servikalis

    -  stenosis ok trauma, sinekia, konisasi,

       inseminasi buatan yang tidak adekuat

2.       Lendir cervix abnormal

3.       Malposisi cervix

     -  robekan cervix

Faktor uterus

Penyebab :

-          Mioma uteri

-          Keadaan endometrium

-          Sinekia intrauterine

-          Kelainan struktural

Faktor tuba  :

1.       Infeksi

2.       Hidrosalfing

3.       Endometriosis

Faktor ovarium

1.       Disfungsi ovulasi

2.       PCOS

3.       Hiperprolaktinemia

12.   Endometriosis

-          Jaringan ektopik (tidak pada permukaan dalam uterus) yang memiliki susunan histologi kelenjar/stroma/keduanya dengan/ tanpa makrofag yang termuati hemosiderin dan fungsinya mirip endometrium karena berhubungan dengan haid dan bersifat jinak.

Etiologi

Belum diketahui secara pasti Pertumbuhan endometriosis sangat dipengaruhi steroid terutama estrogen

Teori terjadinya endometriosis

a.       Teori regurgitasi Sampson

   Regurgitasi darah haid disertai partikel endometrium yang masih hidup ke dalam rongga pelvis, diikuti implantasi & pertumbuhan  pada peritoneum rongga panggul

b.      Teori metaplasia Robert Mayer

    Sel-sel yang secara embriologis berasal dari epitel selom (tuba, uterus dan prox.vagina) oleh penyebab tertentu (radang, hormon  dan lain-lain) mengalami metaplasia menjadi endometrium

c.       Teori transportasi mekanik

    Penyebaran langsung saat operasi.

    Misal endometriosis pada saat insisi SC / histerektomi

d.      Teori fenomena induksi

    Endometrium melepas zat-zat tertentu ke dalam aliran darah dan mengaktifkan endometriosis

e.      Teori penyebaran limfogen Halban :

    -  Jaringan endometrium masuk ke pemb. limfe uterus pada waktu haid kemudian

        menyebar ke rongga panggul

f.        Teori penyebaran hematogen

g.       Teori sisa sel embrionik

    sel-sel duktus paramesonefros (Muller) pd tempat tertentu dengan pengaruh hormon

    ovarium diaktifkan menjadi endometrium yg berfungsi

h.      Ekstensi langsung

    Invasi jinak menembus lapisan miometrium menuju rongga panggul

i.         Sisa duktus mesonefros (Wolfii)

j.        Teori gabungan transportasi mekanik & perkembangan insitu

k.       Teori hormonal

      Pertumbuhan endometrium sangat tergantung pada estrogen tubuh. Kehamilan dapat

      menyembuhkan endometriosis. FSH, LH dan E   yang rendah dapat menekan endometriosis

l.         Teori imunologi

    Endometriosis termasuk penyakit autoimun dengan ciri-ciri familial, multiorgan, ada aktivitas b-poliklonal

m.    Teori dioksin

Diagnosis

Gejala

a.       Dismenore

b.      Nyeri pelvik

c.        dispareunia

d.      tenesmus

e.      infertilitas

Tanda-tanda pemeriksaan bimanual

   -  Nodul pada ligamentum sakrouterina,  nyeri

   -  Kista pada adnexa, tidak jarang bilateral

   -  USG

   -  Laparoskopi

      Rutin dilakukan pada infertilitas

   -  Tumor marker  CA 125

Terapi

1.       Medikamentosa

2.       Operatif

    -  Jika th/ medis tidak memuaskan

    -  tingkat kerusakan yang berat

    -  kelainan yang ditimbulkan menjadi penyebab

       infertilitas

13.   Gangguan Haid

Haid normal ditandai

-          Siklus 21-35 hari, rata-rata 28 hari

-          Lama haid 3-8 hari, rata-rata 7 hari\

-          Jumlah darah 10-80 cc, rata-rata 35 cc

-          Darah tidak membeku

-          Bau amis

Klasifikasi gangguan haid :

1.       Kelainan jumlah darah & lamanya per-

    darahan

    -  hipermenore / menoragia (> 8 hari)

    -  hipomenore

2.       Kelainan siklus

    -  Polimenore (< 21 hari)

    -  Oligomenore (> 35 hari)

    -  Amenore

3.       Perdarahan di luar haid

    -   metroragia

4.       Gangguan lain yang ada hubungan dengan haid

    -   premenstrual lesion

    -   mastodinia

    -   mittelschmerz (nyeri saat ovulasi)

    -   dismenore

Perdarahan di luar haid = perdarahan bukan haid

1.       Menoragia

2.       Menometroragia

Penyebab  :

A.            Organik

    1.  Cervix  :  erosi, laserasi, ulkus, polip, Ca

   2.  Korpus  : polip endometrium, abortus, mola, korio ca, subinvolusi, mioma, ca korpus, sarkoma

   3. Tuba  :  KET, adnexitis, tumor

   4. Ovarium :  adnexitis, tumor

B.            Fungsional   :    PUD

14.   P U D

Definisi 

Perdarahan uterus abnormal (jumlah, frekuensi, lamanya) yang terjadi baik didalam maupun di luar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja poros

hipothalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa adanya kelainan organik alat reproduksi.

PUD dapat terjadi pada

-  siklus ovulatorik
-  siklus anovulatorik

-  keadaan folikel persisten

PUD siklus ovulatorik

-          Disebabkan rendahnya kadar estrogen progesteron terus terbentuk

Ada 3 jenis  :

                -  perdarahan pada pertengahan siklus

                -  perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium (irregular shedding)

                -  perdarahan bercak (spotting) prahaid dan pasca haid

PUD siklus anovulatorik

Dasar : tidak terjadi ovulasi à  c. luteum

(-) à  progesteron menurun & estrogen meningkat

PUD pada folikel persisten

Sering terjadi pada masa perimenopause, Jarang pada masa reproduksi.