Keperawatan, Kebidanan, Ilmu Kesehatan: format pengkajian askep intranatal

KAJIAN KEPERAWATAN INTRA – NATAL

Nama Mahasiswa yang mengkaji : NIM:

Unit :

Ruang/kamar :

Tgl. Masuk RS :

Tgl. Pengkajian :

Waktu Pengkajian :

Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

A.IDENTIFIKASI

I. KLIEN

Nama Inisial : ..........................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir (umur) : ..........................................................................................

Status Perkawinan : ..........................................................................................

Agama/Suku : ..........................................................................................

Warga Negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah .........................................................................

Asing ...........................................................................

Pendidikan : ..........................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................

Alamat Rumah : ..........................................................................................

II. AYAH DARI ANAK

Nama Inisial : ..........................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................................................

Agama/Suku : ..........................................................................................

Warga Negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah ........................................................................

Asing ..........................................................................

Pendidikan : ..........................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................

Alamat Rumah : ..........................................................................................

III. PENANGGUNG JAWAB

Nama : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Hubungan dengan klien : ..........................................................................................

B. DATA MEDIK

Dikirim oleh : VK Dokter praktek (namanya) lain-lain

II.

Diagnosa Medik :

Ø Saat Masuk :

Saat Pengkajian :

C.KEADAAN UMUM

Keadaan Sakit : Klien tampak sakit ringan Sedang Berat Tidak tampak sakit

(Pilih sesuai kondisi pasien).

Alasan : Tak bereaksi Baring lemah Duduk Aktif Gelisah Pucat

Posisi tubuh Cyanosis Sesak nafas

Penggunaan alat medik yang digunakan ........................................................

Lain – lain : ....................................................................................................

(Pilih sesuai dengan kondisi pasien)

RIWAYAT KESEHATAN :

Keluhan Utama :

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran

Kualitatif : Compos Mentis Somnolens Coma Apatis

Soporocomatus

v Kuantitatif

Skala Coma Glasgow : > Respon Motorik : Jumlah

> Respon Bicara :

> Respon Membuka Mata :

Kesimpulan : .......................................................................................................

Flapping tremor / Asterixis : Positif Negatif

2. Tekanan Darah : ............................................. mmHg

MAP : ............................................. mmHg

Kesimpulan : .....................................................................................

Suhu : .......°C Oral Axilar Rectal

4. Pernafasan : Frekuensi ..................................X/ menit

Irama : Teratur Kusmaull Cheynes- Stokes

Jenis : Dada Perut

PENGUKURAN

Tinggi Badan : ............ cm

Berat Badan : ............ kg, BB Sebelum hamil : .............. kg

Penambahan BB : ............ kg

Kesimpulan : .........................................................................................................

Catatan : .........................................................................................................

GENOGRAM : ( 3generasi / keturunan )

D. PENGKAJIAN KEBIDANAN

a. Data subjektif

1. Riwayat Menstruasi

HPHT :…………….. HPT :………..

Masalah lain :

2. Riwayat Perkawinan

Menikah : ya,ke :…………….. tidak

Usia saat menikah :………… tahun

Lamanya menikah :………… tahun

3. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas yang lalu

No.	Tahun partus	Tempat partus	Umur kehamilan	Jenis persalinan	Penolong persalinan	Penyulit	Masa nifas	Anak		Keadaan anak sekarang
No.	Tahun partus	Tempat partus	Umur kehamilan	Jenis persalinan	Penolong persalinan	Penyulit	Masa nifas	JK	BB	Keadaan anak sekarang
1.
2.
3.
4.
5.
6.

4. Riwayat Kehamilan saat ini :G………… P………..(……) A…………..

Pemeriksaan Kehamilan : dokter:………..kali BPS :…….…..kali

PKM :…..…....kali RB :……..….kali

RS :………....kali lain-lain :……….....kali

b. Masalah yang pernah dialami

Hamil muda: mual muntah perdarahan lain-lain :………….

Hamil tua : pusing sakit kepala perdarahan lain-lain :………….

Imunisasi : TT Hepatitis lain-lain :…………………………...

c. Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Riwayat penyakit/opersi yang lalu: (jenis penyakit/operasi, dimana dan kapan)

………………………………………………………………………………………….

6. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Infertilitas infeksi virus PMS servisitis kronis

kanker kandungan endometriosis polips serviks myoma

operasi kandungan perkosaan lain-lain:

7. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

Kanker penyakit hati penyakit ginja hipertensi

TBC epilepsy kelainan bawaan penyakit jiwa

Hamil kembar DM alergi lain-lain

8. Riwayat Keluarga Berencana

a. Metode KB yang pernah dipakai :……………….. lama :……………tahun

b. Komplikasi/masalah :…………………………………………………...

9. Pola makan dan minum

a. Makan :…………….kali/hari

b. Minum :…………….gelas (250ml)/hari

c. Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :…………………………….

d. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola makan dan minum, hitung secara kuantitas/kualitas……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Pola eliminasi : BAB :…………kali/hari, BAK :…………….kali/hari

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola eliminasi :.…………………………….

11. Personal hygiene : mandi :…………kali/hari

Sikat gigi :…………kali/hari

12.

Pola istirahat : tidur malam :………jam, tidur siang:……jam

Terakhir tidur jam :……….wib

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat :…………………………….

13. Pola psikososial

a. Penerimaan klien teradap persalinan ini :………………………………………….

Social support dari : suami orang tua mertua keluarga lain

c. Adat istiadat yang dilakukan dalam masa persalinan :…………………………….

Hubungan ibu dengan : suami :…………………………………………….

Keluarga :…………………………………………….

e. Keluarga lain yang tinggal dirumah

Mertua ortu sendiri

Kakak kandung lain-lain

f. Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola psikososial :………………………

b.Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Baik tampak sakit ringan

Tampak sakit sedang tampak sakit berat

Kesadaran : kompos mentis apatis sopor

Samnolen delirium soporocoma

Koma

Sikap tubuh : lordosis kiposis normal

Cacat skoliosis

d. BB sekarang :……………kg BB sebelum hamil :…………kg

TB :……………cm LILA :…………cm

Tanda-tanda vital : TD :……./……mmhg nadi :……….x/mnt

Pernafasan :……..x/mnt suhu :………..°C

Turgor : baik kurang jelek

Rambut : bersih rontok kotor

Lain-lain :……………

Muka : hiperpigmentasi pucat edema

tidak tampak kelainan lain-lain :…….……

i. Mata :

Sklera : ikterus tidak ikterus

Konjungtiva : pucat tidak pucat

Penglihatan : jelas kabur lain-lain :…………..

Alat bantu : kacamata kontak lens

Gigi : palsu karies lain-lain :………….

Telinga : tak tampak kelainan alat bantu dengar

lain-lain :………….

Leher : tak tampak kelainan pembesaran kelenjar tiroid

pembesaran kelenjar limfe pembesaran vena jugularis

Payudara : simetris asimetris bengkak

massa kenyal

Puting susu : datar terbenam lecet

Menonjol kotor

Areola mamae : bersih kotor

hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI: kolostrum tidak tampak

Jantung : bunyi jelas dan teratur lain-lain :……………….

Paru-paru : bunyi nafas bersih lain-lain :………………..

Abdomen : tidak ada pembesaran (dalam batas normal)

Hepar/lien : tidak dapat dinilai lain-lain :……………….

Bekas operasi : tidak ada ada, lokasi :……………..

Pembesaran : simetris asimetris

melebar memanjang

menggantung

Strie : tidak ada livide albikans

Linea nigra : tidak ada tidak ada

Ø Kontraksi uterus :………….x/10 mnt/………..detik

Ø Bagain atas :TFU…………………………/……………………………

Ø Bagian samping :…………………………………..

Ø Bagian bawah :…………………………………..

Ø Penurunan :…………………………………..

Ø TBJ :………………………gram

DJJ :……….x/mnt, teratur tidak teratur kuat lemah

Ekstremitas : tidak tampak cacat cacat varises

Edema : - + ++ +++

- Reflex patela : kanan……………kiri…………

Akral : hangat pucat kebiruan dingin

r. Ano-genetalia :

Vulva : bersih kotor varises edema

Pengeluaran : tidak ada keputihan

darah lender bau menyengat

air ketuban, karakteristik :……………………………

darah, karakteristik :……………………………

Haemoroid : tidak ada ada

Fistel : tidak ada ada

- Lain-lain :………………………………………………………………

2. Pemeriksaan dalam/toucher

a. Pukul :……….WIB, oleh :……………………………………………..

b. Indikasi :……………………………………………………………………….

Portio : tipis tebal lembut kaku kuncup

Pendataran : 0% 25% 50% 75% 100%

e. Pembukaan :……………….cm

Ketuban : utuh robek, karakteristik :…………………………….

Presentase : kepala :…………………………………………………………..

Bokong bokong kaki kaki

Tangan letak rangkap

Lain-lain……………….

Penurunan : H-I I-II H II-III H III+ HIII-IV

c.Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

- Darah : HB :……gr/dl, Gol darah : ..…, CT/BT :……/…….,HT :………

- Lain-lain :…………………………………………………………………….....

- Urine : Protein :…………………….Reduksi :……………………………..

- Lain-lain :……………………………………………………………………….

b. CTG :……………………………………………………………………….

c. USG :……………………………………………………………………….

d. RONTGEN :……………………………………………………………………….

Mengetahui Yang Melakukan

Bidan Praktek Klinik Mahasiswa

(…………………..………) (…………..……………..)

Ttd dan nama jelas Ttd dan nama jelas

E. DAFTAT OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

Nama Obat	Klasifikasi Obat misalnya: - Antibiotik - Analgesik dll	Dosis Umum	Dosis Pasien yang Bersangkutan	Cara Pemberian Obat	Mekanisme Kerja Obat	Kontra Indikasi	Side Effect Obat

F. ANALISA DATA

ANALISA DATA
NO	DATA	POHON MASALAH	MASALAH KEPERAWATAN
1
2
DIAGNOSA KEPERAWATAN :

bisa download dengan klik link dilink dibawah ini:

http://www.4shared.com/office/YdAklDXc/ASKEP_INTRANATAL.html

Keperawatan, Kebidanan, Ilmu Kesehatan

Jumat, 13 Januari 2012

format pengkajian askep intranatal

Tidak ada komentar:

Posting Komentar